手术学习记录及术后首次病程书写标准制度范本.docxVIP

精品文档 滨海县人民医院 手术记录书写要求 手术记录是指手术者书写的反应手术的一般情况，手术经过，术中发现以及处理等情况的特殊纪录，应当手术后 24 小时内完成。特殊情况下有第一助手书写，应有手术者签名。 手术记录应当另页书写，内容包括一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号） 、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术指导者、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、术中出现的情况处理等。 严格按照《临床技术操作规范》进行手术和记录。手术经过、术中出现的情况及处理应记录以下内容： （1）术时患者体位 ,皮肤消毒方法，消毒巾的铺盖，切口方向、 部位、长度、解剖层次及止血方式。 （2）探查情况及主要病变部位、大小、与邻近器官或组织的关系；肿瘤应记录有无转移、淋巴结肿大情况。如与临床诊断不符合时，更应详细记录。 （3）手术的理由、方式及步骤，应包括离断、切除病变组织或脏器的名称范围，修补重建组织与脏器的名称，吻合口大小及缝合方法，缝线名称及粗细号数；引流材料的名称、数目和放置部位，吸引物的位置及数量；实用的人体植入物及各种特殊物品的名称、型号、数量、厂家等（术后将其标志产品信息的条形码贴入病历） 。手术方式及步骤必 . 精品文档 要时绘图说明。 （4）术毕敷料及器械的请点情况 （5）送检化验。培养、病理标本的名称及病理标本的肉眼所见 情况。 （6）术中患者耐受