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老年公寓
入住老人健康档案首 页
楼层
:
房间号:
日期:
年
月
日
姓
名
性
别
年 龄
婚
否
文化程度
民
族
职
业
工作单位
家庭住址
老人身份证号码
既往病史
医 保: 省□
市□
居民□
无
定点医院:
护理级别
半 护 □
全 护 □
特 护 1 □
特 护 2 □
第一联系人
电话:
单位:
第二联系人
电话:
单位:
第三联系人
电话:
单位:
家属要求
老 人 入 院 (所患疾病、 身体状况、精神状态、行走能力等)
前情况 照 片
记 录:
第 1 页
1
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老年公寓入住老人健康体检表
姓名:
楼层 :
房间号:
日期:
年
月
日
血
压
脉
搏
呼 吸
心
率
mmHg
次/分
次/分
次/分
内
心
肺
功
能
科
腹
腔
脏
器
淋
巴
头
部
四肢
外
胸
部
腹 部
科
脊
柱
皮肤
生殖泌尿
肛 门
功
心电图
胸 透
能
血
糖
化 肝功能
验 乙肝五项
体
检
结
论 主检医师: 年 月 日
第 2 页
2
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老年公寓老人查房记录表
楼层 :
房间号:
日期:
年
月
日
时
分
血压
呼吸
脉搏
心率
房间号
老人姓名
性别
年龄(岁)mmHg
次 /分
次 /分
次/ 分
男 女
原 发
疾 病
老 人
主 诉
护理员
反 应
情 况
查 体
记 录
检 查
记 录
处 理
意 见
家 属
意 见
总 结:
护理员 护士: 医生:
3
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3 页
程 记 录
楼层 : 房间号: 日期: 年 月 日
4
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第 4 页
5
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