肝外胆管结石培训教材.docxVIP

肝外胆管结石 培训教材 学习、培训内容： 【定义】 原发于肝外胆管的结石称原发性肝外胆管结石，胆囊结 石进入肝外胆管称为继发性肝外胆管结石。 【诊断】 一、临床表现及专科体检 1、症状：反复发作急性胆管炎，表现为梗阻性黄疸，右 上腹或中上腹剧烈绞痛、寒战高热三联征（ Charot 征）。 2、体征：胆管炎发作时，可有右上腹或剑突下压痛，有 或无肌紧张。有时可扪及肿大的胆囊， Murphy 征阳性。 二、辅助检查 1、实验室检查：胆管炎发作时，可有白细胞和中性粒细 胞升高。血清胆红素升高以直接胆红素升高为主。血清碱性 磷酸酶和转氨酶升高。 2、B 超：作为首选检查，能显示肝外胆管内是否有结石、 扩张等 3、 CT或 MRI：均可对胆总管结石做出准确诊断。 4、 PTC或 ERCP：诊断正确率可达 95％。 三、鉴别诊断 肝外胆管癌发生胆道梗阻时也可发生胆管炎，表现为黄 疸，发热，应注意鉴别， B 超和 PTC有助于鉴别。 【治疗】 一、治疗原则 应手术治疗。 （一）肝外胆管结石并有胆囊结石的治疗 1、常规开腹手术：胆囊切除术＋胆总管切开取石术＋ T 管引流术。 2、腹腔镜胆囊切除。 胆总管直径 1cm者可作腹腔镜胆总 管切开，用纤维胆道镜取石，置 T 管引流。胆总管直径 1cm 时可通过胆囊管用输尿管镜取石。 （二）胆囊已切除，胆总管结石治疗方法 1、常规开腹手术，切开胆总管取石， T 管引流。 2、经十二指肠镜切开 Oddis 括约肌，取出结石。 （三）肝外胆管结石病人应注意有无 Oddis 括约肌狭窄。 如有 Oddis 括约肌狭窄则应开腹行切开括约肌成形术或胆总 管空肠 Roux-en-Y 吻合术。 二、术前准备 1、术前黄疸病人，必须进行 B 超检查、 ERCP或 PTC、 CT 等影像检查，实验室检查。 2、急性炎症病人或并发急性胰腺炎者，应输液、禁食， 同时应用抗生素治疗，争取在稳定的情况下手术。 3、老年病人应作心电图、超声心动、 X 线胸片、肺功能 检查。 4、黄疸病人可于术前或术中应用维生素 K1。 三、术中注意点 1、术中应仔细检查有无胆管变异， 不能满足于常规取石。 2、防止探查过程中损伤胆管，器械过度用力穿透十二指 肠，造成壶腹部或胰腺的损伤。 3、操作要轻巧， 避免由于过多操作发生术后急性胰腺炎。 4、术中应用胆道镜检查，彻底清除胆管结石，避免胆总 管内结石残留。 5、 T 管型号取决于胆总管直径，放置应取最短距离引出 体外。 四、术后处理 1、术后常规禁食、输液、应用抗生素。 2、 T 管应安置妥善。应注意观察引流胆汁的量和性状。 3、 T 管做胆道造影无残余结石后，术后 14d 左右拔除， 年老或营养状况很差的病人拔管时间应在术后 21d 左右。 4、若胆总管有残余结石可保留 T 管至术后 6 周，用纤维 胆道镜通过 T 管窦道取石。 五、随访 术后常规随访半年，定期检查 B 超。