肝硬化顽固性腹水的治疗现状.docxVIP

肝硬化顽固性腹水的治疗现状 肝硬化顽固性腹水的治疗现状 【关键词】 肝硬化； 顽固性；腹水 ［关键词］ 肝硬化；顽固性； 腹水 肝硬化顽固性腹水是肝硬化严重失代偿肝功能明显障碍的 标志，按照国际腹水协会定义， 顽固性腹水为药物治疗后腹水消退不 满意和（或） 经排放腹水治疗后不能防止腹水的早期复发。 其发生机制 多认为与肝脏灭活作用减弱、有效循环血量显着减少、肾灌注不足、 抗利尿激素（ADH）和雌激素增多、血管舒张素激肽系统和前列腺素及 心钠素减少等体液性物质的生成和灭活异常有关。 由于肝硬化顽固性 腹水患者常常腹水量大， 症状明显常伴有稀释性低钠血症， 肾功能不 全，对多种利尿剂不敏感，因此，给临床治疗上带来诸多困难。近年 来，随着对肝硬化腹水研究的不断深入， 对顽固性腹水的治疗提出许 多新的方法和途径，现就其治疗现状综述如下。 1 限钠与限水 关于限钠， Sherlock 等［ 1］认为肝硬化腹水患者尿钠排泄 10 mmol/L（ 相当于 0.2 g 钠） ，肾外丢失钠为 0.5 g/d. ，如果每天摄入 钠 0.75 g（1 g 钠相当于 2.5 g 氯化钠） ，就会形成腹水，因此钠摄入 必须严格控制在 22 mmol/d 之内。而 Runyon［ 2］则认为，在无发热、 无腹泻的患者肾外排钠10 g,当尿钠钾之比1, 24 h肾脏排出钠就 可以 78 mmol/d ，因此钠盐限制在 88 mmol/d（ 相当于 2 g 钠和 5 g 氯 化钠）比较合适,认为钠盐限制更严些,有利于腹水排出,但顺应性 很差。国内也有研究认为, 过严限钠可使尿钠排出减少,利尿剂作用 减弱,腹水消退时间延长［ 3］。目前多主张限钠的标准以摄入钠与尿 排出钠平衡为宜。 肝硬化患者常伴有水潴留, 即肾脏对自由水的清除 障碍，亦称水失耐受。顽固性腹水患者ADH增加，肾小球滤过率（GFR） 下降,钠水重吸收大大增加,当血钠 130 mmol/L 或限钠与应用利尿 剂后体重仍增加者，宜控制水的摄入，每日在 1 000 ml内为宜［4］。 2 利尿 2.1 普通利尿剂的应用 20世纪 30年代初已开始使用 利尿剂治疗肝硬化性腹水,现已作为肝硬化腹水基础治疗的常规用 药。具体方法：若 24 h Na+/K+1 ,用安体舒通 40 mg/d~0 mg/d 或氨 苯碟啶 100 mg/d~300 mg/d，若 Na+/K+1 则用速尿 800 mg/d~O mg/d, 可以降低血管紧张素水平,防止肾功能损害［ 5］。临床应用应根据具 体病情采用不同的给药方法，如逐步加量法、交替加位法、快慢兼替 法、尤其间歇给药法近年来更常用，即 6d停3d，或用9d停6d , 或用 6 d 停 6 d ，等周而复始。应用利尿剂应注意，剂量不易过大， 利尿速度不宜过快。 临床上常联合用药， 其方法为：保钾与排钾联合； 安体舒通＋噻嗪类； 安体舒通＋噻嗪类＋速尿； 排钠剂与排水剂联合； 安体舒通＋双氢克尿噻＋糖皮质激素；安体舒通＋甘露醇等［ 6］。 2.2 黄体酮 泸兵报道［7］用黄体酮治疗肝硬化腹水 4 例疗效显着。 方法：黄体酮40 mg肌肉注射，1次/d，连用10 d为1个疗程，4例 患者用药 10 d 后腹水均消失。其机制可能是，因黄体酮的代谢能竞 争地对抗醛固酮，从而提高Na+和Cl-排泄并促使利尿有关。 2.3 多巴胺、速尿联合腹腔内注射 李建祖报道［ 8］用多巴胺、速尿联 合腹腔内注射治疗顽固性肝硬化腹水 26例，总有效率达到 96.15%。 方法：在正规内科正规治疗基础上，应用多巴胺 20 mg~40 mg速尿 40 mg~0 mg联合腹腔内注射，注射剂量宜从小剂量开始，然后根据 尿量和腹水变化情况及全身情况增加多巴胺、速尿剂量，隔日或隔 2 日腹腔注射 1 次至腹水消失。 多巴胺、速尿腹腔内注射主要直接作用 于腹腔脏器，使腹水消退明显加快。 2.4 托拉噻米与布美他尼 是一种新型袢利尿剂， 其生物利用度高，与速尿相比，其半衰期 (T1/T2) 长，作用缓而久， 这些特点对血容量剧减敏感的患者尤为适用。其用 法为：托拉噻米口服 2.5 mg/d~5 mg/d，静脉注射5 mg/次~10 mg/ 次；布美他尼1 mg/d~4 mg/d，最大剂量不超过8 mg，肌肉与静脉注 射。 3 改善肝肾血液循环 3.1 酚妥拉明 陈兴国［ 9］用 酚妥拉明治疗难治性肝硬化 63例，经第 1 个疗程腹水消失 25例，第 2个疗程结束后又有33例腹水消失。方法：酚妥拉明20 mg加入10% 葡萄糖溶液250 ml, 20滴/min~40滴/min静脉滴注，1次/d , 7 d为 1 个疗程，同时给双氢克尿噻对 1 个疗程腹水未消失者继续 2 个疗程 治疗。大量实践证明肝硬化腹水时钠水