肠系膜上动脉多发动脉瘤破裂出血.docxVIP

患者女性，69岁。5天前无明显诱因出现腹痛，以上腹部为主，为 绞痛伴腰背部放射痛，病初解黑黄色大便，近 2天大便未解，有肛门排 气。1天前开始出现恶心、呕吐，为胃内容物，少许血丝，伴胸闷、气 喘，乏力、纳差，畏寒、发热；1年前有类似发作史一次；入院后行体 格检查：体温 36.5 C,血压100/65mmHg。 实验室检查：血常规： WBC7.3（X 109/L, RBC2.68X 1012/L，血小 板计数123X109/L，血红蛋白81.4g/L。行腹部CT平扫显示：胰腺周 围及腹腔广泛渗出性病变，以小网膜囊和肠系膜区为主，大部分病灶密 度较高，CT值约60HU，胰周脂肪间隙消失与周围病变分界不清；盆 腔积液（图1a, 1b ）。 图1a, 1b CT平扫示胰腺周围及腹腔广泛渗出性病变，以小网膜 囊和肠系膜区为主，大部分病灶密度较高， CT值约60HU 初步诊断：急性坏死性胰腺炎合并腹盆腔积液。行抗休克治疗同 时，急查尿淀粉酶324U/L （参考值：80?370），尿胰淀粉酶262U/L （参考值：0?350） o遂行CT增强及CTA检查显示：胰腺形态正常， 强化均匀，未见坏死区（图 2） ; CTA示肠系膜上动脉左侧分支血管- 空肠动脉粗细不均，走行迂曲，中远段血管明显不规则多节段扩张增粗， 其周围可见稍高密度包绕（图 3a , 3b）;肠系膜上动脉右侧小分支血 管-右结肠动脉均示小结节状扩张（图 3c）。诊断：肠系膜上动脉多发 动脉瘤，破裂出血。行止血、抗休克对症治疗，继续予保守治疗后患者 好转出院。 图2CT增强示胰腺形态正常，强化均匀，未见坏死区 图3a?c CTA箭头指示：肠系膜上动脉左侧分支血管-空肠动脉多 发梭形扩张，其周围可见稍高密度出血灶包绕，肠系膜上动脉右侧小分 支血管-右结肠动脉均示微小结节状突起 讨论： 肠系膜上动脉瘤 （superior mesenteric artery aneurysms , SMAA ） 是一种少见疾病，可由于各种原因或自发破裂出血。患者早期症状不典 型，随着病情发展可出现出血性休克，直接威胁患者生命。 SMAA 的发 病率约为 1/12000 ，分为真性动脉瘤和假性动脉瘤。假性动脉瘤多继发 于胰腺炎创伤及手术；真性动脉瘤产生的原因包括动脉粥样硬化、 发育 异常、中膜坏死以及动脉胶原异常。多数文献报道肠系膜动脉瘤多为单 发或微小动脉瘤（v 1 cm ），多发动脉瘤罕见。文献报道 38%?50% 的 SMAA 患者以动脉瘤破裂为首发表现，患者可自觉腹痛加剧，瘤体 破裂后可引起腹腔内及后腹膜大出血，导致休克，甚至死亡。 本例患者临床表现为上腹痛伴腰背部放射痛，少量消化道出血。 腹部 CT 平扫示胰腺周围大量渗出，笔者结合临床症状误诊为急性坏死 性胰腺炎。复习本例 CT 平扫影像： 1）胰腺形态无增大； 2）胰腺密度 均匀，未见明显异常低或高密度灶； 3 ）胰腺周围渗出以胰腺前方为主， 双侧肾周筋膜未见增厚； 4）渗出病变以高密度为主， CT 值约 60HU 。 急性出血坏死性胰腺炎所表现典型征象包括胰腺腺体明显增大、 密度不 均匀、胰周积液以肾前周间隙为主进而累及肾后周间隙甚至小骨盆，积 液以急性为主（CT值常小于15HU ）,与本例患者CT征象存在诸多不 符。且患者血尿淀粉酶正常， 更进一步提示坏死性胰腺炎诊断的不成立。 笔者总结，对于急腹症患者： 1 ）胰腺周围有大量渗出，并非一定 为胰腺炎； 2）腹腔渗出病变呈高密度，尤其 CT 值大于 50HU 时，要 警惕出血的存在； 3）一定要仔细观察各部位征象，结合临床生化检查 综合做出判断， 一旦不能准确判断， 可进一步行增强 CT 或 CTA 扫描。 本例患者通过 CTA 扫描后处理重建， VR 、MPR 和 MIP 图像显示了多 发 SMAA 的病灶及周围血肿，明确了诊断，为及时治疗提供了依据。 诊断 SMAA 破裂最主要、最快捷的检查方法是 CT 平扫、增强及 CTA 检查。 CT 平扫可以发现出血的范围及出血量、排除腹部空腔脏器穿孔、 肠梗阻等其它急腹症病变； CT 增强可以明确有无肠管坏死，排除诸如 坏死性胰腺炎合并出血之类的可能引起腹腔出血的病变； CTA 的 VR 、 MPR 及 MIP 重建图像可以确定是否有动脉瘤， 可清晰显示动脉瘤位置、 形态、大小、及与周围血管关系，对临床及时干预治疗、降低死亡率有 很重要的指导意义。如果 SMAA 破裂大量出血，还可行 DSA 检查，动 态地全过程显示动脉瘤与周围血管及临近脏器的关系， 并行介入栓塞治 疗。 总之，急腹症在日常影像诊断工作中非常常见，在遇到腹腔不明 原因出血积聚于网膜囊和 /或肠系膜区时，我们应该考虑到 SMAA 破裂 的可能， CTA 是目前诊断此病的一项重要