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胆总管结石临床路径与单病种质控评估细则 评估项 目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 病史采集 10 1有无腹痛、发热、黄 疸、恶心、呕吐等症状， 有无全身中毒症状，如 烦躁、神志模糊、嗜睡 等。 2、 既往胆道手术史。 3、 粪便及小便颜色改 变。 病史采集 每缺1项 扣1分， 扣分合计 不超过 10分 接诊流 体格检查 10 1、 全身检查，注意患 者的体温、脉搏及神志 状况。 2、 腹部压痛、反跳痛 和腹肌紧张情况，有无 腹部包块。 病历记录 中体格检 查每缺1 项扣 1 分，扣分 合计不超 过10分 程 辅助检查 10 1、化验检查：三大常 规、肝功能、肾功能、 肿瘤标志物、凝血酶原 时间及凝血四项等。必 要时增加血、尿淀粉酶 检杳。2、影像检杳：B 超诊断明确时，可不做 其它检查。当诊断不明 确时，可按以下顺序选 择 MRCP CT ERCR或 PTC,作为有创检查和 治疗手段，如果单纯为 了诊断，ERCP和 PTC 应尽量避免使用。胸片 检查是必要的。 3、心电图检杳 病历记录 中辅助检 查每缺1 项扣 1 分，扣分 合计不超 过10分  评估项 目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 围手术 期处置 鉴别诊断 10 1肝脏及胆道肿瘤、壶 腹部周围肿瘤。 2各种急慢性肝炎。 3胆囊炎、胆结石。 4肝内胆管结石。 5硬化性胆管炎（或其 它淤胆性疾病）。 病历记录 鉴别诊断 每缺1项 扣2分， 扣分合计 不超过 10分 保守治疗 10 1、 当诊断明确，患者 未合并胆（道感染）， 也没梗阻性黄疸等症 状时，无需抗感染和保 肝治疗等。 2、 当出现梗阻性黄疸， （但未合并胆道感染） 时，作为术前准备，应 肌肉注射或静脉滴注 Vitk 1，无需抗（感染） 治疗。 3、 当患者有急性胆管 炎发作时，应积极抗抗 感染治疗，先根据经验 和医院的相关规定选 用合适的抗生素，当发 生急性梗阻性化脓性 胆管炎（AOSC和中毒 性休克时，应积极抗休 克治疗。 4、 当经保守治疗血压 仍不稳定时，应急诊行 胆道引流术，包括 ENB± EST取石、手术 胆道探查引流、PTCD 等）。 未根据不 同情况采 用相应的 规范的保 守方法， 扣10分  评估项 目 评估要素 分值 评估方法 评分标准 手术治疗 20 、开腹胆总管探查取 石： 1、当胆管上下端通畅 时，仅做胆总管切开取 石加T管引流。 4、在肝内外胆管结石 难以取尽或病人全身 情况不稳定情况下，可 仅留置T管行胆管引 流，术后再通过胆道镜 等方法取石。 二、腹腔镜胆总管探查 取石：该手术对术者 技术要求较咼，操作程 序同开腹。 没有根据 医院的技 术条件和 病人的不 同病情而 采用正确 的规范的 手术方 式，酌情 扣分，扣 分不超过 20分 内镜取石 20 1、 对于胆总管结石小 于2公分且不合并肝 内胆管结石的病例，有 条件和技术的单位可 选择内镜（ERCP取石。 2、 对于胆道术后T管 造影发现胆总管残留 结石的患者，可选用经 T管窦道胆道镜碎石 和取石。 在医院的 技术条件 和病人有 适应症无 禁忌症的 情况下， 未采用相 应的内镜 取石方 法，酌情 扣分，扣 分不超过 20分 术后处理 10 1、 术后常规补液和抗 感染处理。 2、 观察有无胆漏、腹 腔出血和胆道出血等。 3、 观察胆汁的性状， 如颜色、结石残渣等。 4、 术后7-9天试夹管。 术后处理 不当，每 出现一个 并发症， 扣5分， 扣分不超 过10分