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健康体检表 姓名：姚志涛 编号□□口 - □□口□口 本检日期 2014年08月12日 责任医生 郁正娟 内容 检查项目 症 状 1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮 11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛 19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他 选填一年内连续、经常、多次出现的症状 口/ □ / □ / □ / □ / □ /2]3%/2）一 般 状 况 体 温 C 脉 率 72次/分钟 呼吸频率 18 次/分钟 血 压 左侧 / mmHg 右侧 160 / 100 mmHg 身 高 171 cm 体 重 80 kg 腰 围 82 cm 体质指数 （BMI） Kg/m2 老年人健康状态 自我评估* 1满意2基本满意3说不清楚4不太满意5不满意 口 老年人生活自 理能力自我评估 1可自理（0?3分） 2 轻度依赖（4?8分） 口 3中度依赖（9?18分）4 不能自理（》19分） 口 老年人 认知功能* 1粗筛阴性 □ 2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分 老年人 情感状态* 1粗筛阴性 口 2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分 生 活 方 式 体育锻炼 锻炼频率 1每天2每周一次以上 3偶尔4不锻炼 每次锻炼时间 分钟 坚持锻炼时间 年 锻炼方式 饮食习惯 1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖 口 / □ /1 吸烟情况 吸烟状况 1从不吸烟 2已戒烟 3吸烟 [ r 2 日吸烟量 平均 15 支 开始吸烟年龄 20岁 戒烟年龄 60岁 饮酒情况 饮酒频率 1从不2偶尔3经常4每天 [ r 2 1 日饮酒量 平均2 两 是否戒酒 1未戒酒2已戒酒，戒酒年龄： 50 岁 [ 开始饮酒年龄 18岁 近一年内是否曾醉酒 1是2否 [ 饮酒种类 1白酒2啤酒3红酒4黄酒5其他 口/ 口 /印「 职业病危害因素 接触史 （以职业病证明 文件为准） 1无2有（工种 从业时间 年） g 毒物种类 粉尘 防护措施1无2有 口 放射物质 防护措施1无2有 物理因素 防护措施1无2有 口 化学物质 防护措施1无2有 口 其他 防护措施1无2有 口  未查填正常 脏器功能 口 腔 口唇1红润2苍白3发绀4皲裂5疱疹 [] r H kN a c /r+t r H — 1 c 止r H ― 1 a Ol r H / /口=1 tt \ ― 1 口 齿列1正吊2缺齿 1 3龋齿T 4义齿（假牙）\ 11 咽部1无充血2充血3淋巴滤泡增生 ] 视 力 左眼 右眼 （矫正视力：左眼 右眼 ） 听 力 1听见2听不清或无法听见 g 运动功能 1可顺利完成2无法独立完成其中任何一个动作 卄 查 体 眼 底* 1正常2异常 口 皮肤 1正常2 潮红3苍白4 发绀5黄染6色素沉着7其他 [] 巩膜 1正常2 黄染3充血4其他 卄 淋巴结 1未触及2锁骨上3腋窝4其他 [] 肺 桶状胸：1否 2是 H 呼吸音：1正常2异常 H 罗音：1无 2干罗音3湿罗音4其他 [] 心 脏 心率 72 次/分钟 心律：1齐2不齐3 绝对不齐 j 杂音：1无 2 有 g 腹部 压痛：1无2有 R 包块：1无2有 H 肝大：1无2有 R 脾大：1无2有 H 移动性浊音：1无2有 H 下肢水肿 1无2单侧3双侧不对称 4双侧对称 H 足背动脉搏动 1未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失 4触及右侧弱或消失 [| 肛门指诊* 1未及异常2触痛 3包块 4前列腺异常5其他 口 乳 腺* 1未见异常2乳房切除3异常泌乳4乳腺包块5其他 口/ □ / □ / □ 妇科* 外阴 1未见异常 2异常 口 阴道 1未见异常 2异常 口 宫颈 1未见异常 2异常 口 宫体 1未见异常 2异常 口 附件 1未见异常 2异常 口 其 他* 血常规* 血红蛋白 140 g/L 白细胞X 109/L 血小板 157 X 109/L 其他 尿常规* 尿蛋白 一尿糖 一 尿酮体 一尿潜血 一 其他 空腹血糖* L 或 mg/dL 心电图* 1正常2异常 Q  辅 助 检 查 尿微量白蛋白* mg/dL 大便潜血* 1阴性2阳性 口 糖化血红蛋白* % 乙型肝炎 表面抗原* 1阴性2阳性 口 肝功能* 血清谷丙转氨酶 24 U/L 血清谷草转氨酶 16 U/L 白蛋白 g/L 总胆红素 卩mol/L 结合胆红素 卩mol/L 肾功能* 血清肌酐 102 卩mol/L 血尿素氮 mmol/L 血钾浓度 mmol/L 血钠浓度 mmol/L 血 脂* 总胆固醇 mmol/L 甘油三酯 mmol/L 血清低密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 血清咼密度脂蛋白胆固醇 mmol/L 胸部X线片* 1正常2异