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编号:
201
民事调解协议书范文
甲方:
乙方:
签订日期: 年 月 日
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甲方年龄住址身份证号码
乙方年龄住址身份证号码
丙方
丁方
甲乙丙丁四方本着互谅互让的原则, 综合考虑各方实际情况,就 XXXX年月日发生在方工地的甲方人身损害赔偿问题,经各方协商, 现达成和解协议如下
一、 各方确认甲方于 XXXX年月日在工作中于工地受伤,后丙 方垫付甲方万元用于其治疗康复,对此,各方予以确认;
二、 甲方于XXXX年月日治疗终结出院,继续康复,对此,各 方予以确认;
三、就前述甲方人身损害赔偿案件,各方同意按一下比例划分各 方责任,即方责任为,方责任为,方责任为;
四、 方一次性补偿给甲方业已发生和将来发生的与此事有关的医
药费、护理费、营养费、交通费、伙食补助费、后续治疗费、残疾赔 偿金以及一切补偿和赔偿费用总计人民币元整(大写万元) ;方支付
方垫付甲方的各种费用元(大写万元),甲方以及甲方有关亲属、朋 友等不得用任何方式或者变相的方式以此事为由向乙方、 丙方提出任
何请求,至此,各方之间在履行本协议后相互之间不再有任何债权债 务纠纷。
五、 、本协议经各方签字或者盖章后生效。
一式份,甲、乙双方各执一份,见证人一份,各方身份证复印件、 营业执照、机构代码证复印件为本协议书附件。
甲方(签字)
乙方(签字)
丙方
丁方
见证人(签字)
签约日期年月日
签约地点
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