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2019 年血液透析室院感防控存在问题 2019 年血液透析室院感防控存在问题 相关标准和规定 《医疗机构血液透析室基本标准》 2019.3.12 《医疗机构血液透析室管理规范》 2019.3.23 《血液透析器复用操作规范》（ 2019 版） 《血液净化标准操作规程》 2019 版 《血液透析和相关治疗用水》 YY0572-2019 《血液透析及相关治疗用浓缩物》 YY0598-2019 《医院消毒卫生标准》 GB15982-2019 基本情况 检查内容： 、人员配备 、建筑布局 、水处理设备及配液间管理 、复用管理 、病人管理 、环境空气、物表、血液透析机内部管路和表面消毒 7 、相关监测（透析用水、透 析液、软水硬度、游离氯、化学污染物、空气、物表、手） 8 、医疗废物处臵 9 、组织制度建设 （一）人员配备 、医生：血透室只配 1 名执业医师。 、护理人员：未达到配备要求；护士未经培训上岗。 3 、技师：设备管理相关知识、 监测知识欠缺。 （二）建筑布局、分区 、医务人员通道与病人通道未区分或有交叉； 、污物通道与医务人员通道共用； 、清洁区存放污物； （三）水处理设备管理 、未半年对系统参数核对一次； 、每天维护保养记录不完善或不切实际：如未每天记 录；无更换精密过滤器滤芯记 录；记录每天消毒水处理系统和更换滤芯；反渗水产水量、各工作点压力范围未记录。 、软水硬度和游离氯采样点错误（如在反渗水出水口），监测试剂过期。 、水处理设备及输水管路消毒记录不完善。只打钩，无消毒剂名称、剂量、浓度、 作用时间、冲洗时间、消毒剂残余量检测记录。 、采用 Renalin 消毒后残余量检测标准与批件不符。批件要求在 1ppm 以下时方可 应用于治疗。 水处理间的管理要求： 、水处理设备资质：国家食品药品监督管理局颁发的注册证、生产许可证；（建立 档案，资质、说明书复印件） 、半年对系统技术参数校对 ； 、每台有独立工作档案，记录运行状态；包括反渗水产水量、水质电导度、各工作 点的压力范围等； 、滤砂、活性炭、树脂、反渗膜按厂家要求或水质检测结果更换；（更换记录） 、每天维护保养有记录，确保安全范围，保证透析用水； 、水处理系统、管路根据设备要求定期冲洗消毒；消毒后应当测定管路中消毒液残 留量。 、定期进行水质检测（ PH 值、化学污染物、微生物、游离氯、软水硬度等）；分析 试剂在有效期内。 根据设备制定系统消毒冲洗流程 ，包括反渗透膜和管路消毒。 流程至少包括消毒方 式、使用的消毒剂名称、剂量、作用浓度、循环时间、浸泡时间、冲洗时间 / 过程、消毒 剂残余量检测方法、采样部位、 残余量限度及消毒频次等。 执行消毒冲洗程序后必须进行消毒剂残余量的监测并记录。操作者签名 按批件说明使用消毒剂 （ 四）配液间管理 、未每周对配制桶和浓缩液容器消毒并标记；配制桶脏未每日冲洗，容器盖污染； 、配液记录不及时，无核对人签名。 、滤芯未定期更换。 、配液间有杂物、鞋、消毒剂等。 、B 液未在 24 小时内使用。 、成品浓缩物保存和使用不当：未避光保存；未一次用完，次日再用。 浓缩液配制 及成品浓缩液管理 、周围无污染源；环境清洁，每班紫外线消毒一次； 、配制桶清洁，每日用透析用水冲洗，每周至少消毒 1 次，并用测试纸确认无残留 消毒液；消毒时桶外悬挂 ?°消毒中?±警示牌； 3 、滤芯每周至少更换 1 次； 、容器每周更换或消毒一次，并有标注 ; 、浓缩液或干粉；产品生产注册证、医疗器械生产企业许可证；医疗器械经营企业 许可证； 、有配制记录，有专人核查登记； 、 B 液 24h 内使用； 、成品浓缩液：开封后一次用完，不得储存再用。储存避免阳光直晒，通风良好， 不与有毒、有污染、有不良气味的物品混放。 配液间管理 上机期间桶未加盖。 桶的使用管理： 、注意减少浓缩液的暴露。 、下机后倒掉剩余，冲洗、干燥备用。 、分区使用，标识清楚。 五）病人管理 、传染病人未分区治疗，梅毒病人在普通区；护理人员不固定，交叉护理。 、床单位物品未一人一更换； 、传染病相关筛查：初次透析未筛查；新入病人 6 个月内未每 1-3 个月检测一次； 维持性透析未半年筛查一次；无登记结果； （六）复用管理（共 6 家）： 、复用记录不完善：少破膜实验、容积测试、时间，无复用记录。 2 、复用标签不 完善：无具体时间，无年龄和门诊号和操作人员信息。 3 、一次性使用透析器复用无相关 记录。 、复用登记次数不规范。 、病历中透析治疗单与复用标签内容不一致。 、未现用现配消毒剂。（ 1%瑞德林） 1 、仅有复用日期，无时间。 、复用次数记录错误。 血液透析器复用：对使用过的血液透析器经过冲洗、清洁、消毒等一系列处理过程并 达到规范要求后再次应用于同一患者进行透析治疗的过程。 按