高血压第三版服务规范标准.docx

高血压患者健康管理服务规 一、 服务对象 辖区35岁及以上常住居民中原发性髙血压患者。 二、 服务容 （一） 筛查 对辖区35岁及以上常住居民，每年为其免费测量一次血压（非 同日三次测量）。 对第一次发现收缩压M140mmHg和（或）舒压90mmHg的居民在 去除可能引起血压升高的因素后预约其复查，非同日3次测量血压 均髙于正常，可初步诊断为髙血压。建议转诊到有条件的上级医院 确诊并取得治疗方案，2周随访转诊结果，对已确诊的原发性髙血 压患者纳入髙血压患者健康管理。对可疑继发性髙血压患者，及时 转诊。 如有以下六项指标中的任一项高危因素，建议每半年至少测量1 次血压，并接受医务人员的生活方式指导： （1） 血压髙值（收缩压130?139mmHg和/或舒压85~89mmHg）； （2） 超重或肥胖，和（或）腹型肥胖： 超重:28 kg/m2 BMI 24 kg/m 2 ； 肥胖：BMI 2 28 kg/m 2 腰围：男N90cm （2.7尺），女^85cm （2.6尺）为腹型肥胖 （3） 高血压家族史（一、二级亲属）； （4） 长期膳食髙盐； （5） 长期过量饮酒（每日饮白酒^lOOnil）； （6） 年龄$55岁。 （二） 随访评估 对原发性髙血压患者，每年要提供至少4次面对面的随访。 （1） 测量血压并评估是否存在危急情况，如出现收缩压^180mmHg 和（或）舒压^llOmniHg；意识改变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、 视力模糊、眼痛、心悸、胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳 期同时血压髙于正常等危急情况之一，或存在不能处理的其他疾病 时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生 室、社区卫生服务中心（站）应在2周主动随访转诊情况。 （2） 若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间的症状。 （3） 测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。 （4） 询问患者疾病情况和生活方式，包括心脑血管疾病、糖尿病、 吸烟、饮酒、运动、摄盐情况等。 （5） 了解患者服药情况。 （三） 分类干预 （1） 对血压控制满意（一般髙血压患者血压降至140/90 mmHg以 下；265岁老年高血压患者的血压降至150/90 mmHg以下，如果 能耐受，可进一步降至140/90 mmHg以下；一般糖尿病或慢性肾脏 病患者的血压目标可以在140/90 mm血基础上再适当降低）、无药 物不良及应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约下一 次随访时间。 （2） 对第一次出现血压控制不满意，或出现药物不良反应的患者， 结合其服药依从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类 的降压药物，2周随访。 （3） 对连续两次岀现血压控制不满意或药物不良反应难以控制以及 出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转诊到上级医院, 2周主动随访转诊情况。 （4） 对所有患者进行有针对性的健康教育，与患者一起制定生活方 式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时 应立即就诊。 （四） 健康体检 对原发性髙血压患者，每年进行1次较全面的健康检查，可与随访 相结合。容包括体温、脉搏、呼吸、血压、身髙、体重、腰围、皮 肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、 视力、听力和运动功能等进行判断。 具体容参照《居民健康档案管理服务规》健康体检表 四、 服务要求 （一） 高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合， 对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社 区卫生服务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连 续性。 （二） 随访包括预约患者到门诊就诊、追踪和家庭访视等方式。 （三） 乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本 地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。有条 件的地区，对人员进行规培训后，可参考《中国髙血压防治指南》 对高血压患者进行健康管理。 （四） 发挥中医药在改善临床症状、提髙生活质量、防治并发症中 的特色和作用，积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。 （五） 加强宣传，告知服务容，使更多的患者和居民愿意接受服务。 （六） 每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。 五、 工作指标 （一） 髙血压患者规管理率二按照规要求进行髙血压患者健康管理的 人数/年已管理的高血压患者人数X100%。 （二） 管理人群血压控制率二年最近一次随访血压达标人数/年已管 理的髙血压患者人数X100%。 注：最近一次随访血压指的是按照规要求最近一次随访的血压，若 失访则判断为未达标，血压控制是指收缩压＜140 mmHg和舒压＜90 mmHg （65岁及以上患者收缩压＜150mmHg和舒压＜90mniHg），即收 缩压和舒压同时达标。 填表说明： 本表为髙血