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保健食品广告审查表 ———————————————————————————————— 作者 : ———————————————————————————————— 日期 : 附表 1 保健食品广告审查表 保健食品产品名称 广告类别:视 声 文 . 申请人 ( 广告主 ) 代办人（盖章 ) 审查机关 填 表 说 明 １、本表请通过电子版填写并打印。打印不清晰 ,填写项目不全 的,不予受理； 2、“广告发布内容”一栏中 ,需在广告发布内容上加盖审查机关 骑缝章方为有效。 3、本表一式五份。 存档一份 ,向上级广告审查机关备案一份 ,送同 级工商行政管理部门一份。广告审查批准后 ,经审查机关同意可相应 增加份数。 申请人 法 定 (广告主 ) 代表人 地 址 邮政编码 电 话 E － mａil 传 真 代办人 法 定 代表人 地 址 邮政编码 电 话 Ｅ – ma 传 真 ｉl 具体经办人 联系电话 保健食品 产品名称 保健食品 品牌名称 保健食品 批准证书号 广告类别 广告时长 秒 （视、声、文 ) （视、声） 计划发布媒体 序号 证明文件目录（证明文件附后） １. 与发布内容一致的样稿（样片、样带）和电子化文件 ２. 保健食品批准证明文件 3. 保健食品生产企业的《卫生许可证》 4. 申请人的《营业执照》或主体资格证明文件等 5 ． 代办人的《营业执照》或主体资格证明文件等 6. 如有委托关系的 ,需提供委托书原件 ７. 保健食品的质量标准 8. 保健食品的说明书 ９. 保健食品标签以及实际使用包装 10 . 商标注册证 1１ . 专利证明文件 12. 宣称材料实质内容真实性的声明 １３ . 法律法规规定的其他确认保健食品广告内容真实性的证明文件 (１） (2) 3) 4) (5) (6) (7) 8) (9) (１0) 备注： １、请在提交的证明文件前的方框中打“√” ; ２、在第 1３项中如提供了相关证明文件 ,请在其项下填写证明文件的名称 ; 如所留项不够填写的，可以自行附页。 广告发布内容（样稿粘贴，样片、样带或者其他介质另附） 审查意见 : 审查机关签章： 日期： 广告审查批准文号  食健广审 ( )第  号 有效期至  年  月  日 附表 2 违法保健食品广告移送通知书 ( ）食药广移字（ ) 号 工商行政管理局 : 经查实，  年 月  日在（填写媒介名称、 时段、版面 ) 发布的（填写广告主 ) 的（填写保健食品名称) 广告， 存在 的问题。请依法处理。 特此通知 （此处加盖广告审查机关专用 章） 年 月 日 备注：本文书一式三份，一份存档备查 ,一份交同级工商行政管理部门，一份抄报上级食品药品监督管理部门。附表 3 违法保健食品广告处理通知书 （ )食药广处字 ( ) 第 号 省（区、市 )食品药品监督管理局： 年 月 日(填写广告主名称） 在我省 (区、市）(填写媒介名称、时段、版面） 上 发布的 (填写保健食品名称 ) 保健食品广告［ 食健广 审( )第 号］ ,存在 的问题。请依法处理。 特此通知。 (此处加盖广告审查机关专用章 ) 年 月 日 备注 :本文书一式三份，一份存档备查 ,一份主送原审批地省级食品药品监 督管理部门 ,一份抄报国家食品药品监督管理局。 附件３ : 违 法 药 品  广告统计表 填报单位  :  填报时间： 年 月  日 序  广告中标示的  药品生产  广告批准  刊播媒介  刊播  违法  处理  处理 药品名称 号  广告发布者名称  企业名称  文号  名称  时间  原因  部门  结果 填表人： 填表说明 :填写“药品生产企业名称”等药品广告相关信息，可上国家局政府网站的基础数据库中查询到准确的企业 名称及药品名称等相关的信息。违法原因是指 :未经审批擅自发布广告 ;擅自篡改审批内容发布广告；禁止在大众媒介发 布广告；禁止发布的广告；异地发布未经备案逾期不改。对使用过期失效广告批准文号、伪造、冒用广告批准文号的违 法行为 ,均在“违法原因” 项填写“未经审批擅自发布广告” 。