急性冠脉综合征与消化道出血课件.pptVIP

ACS患者出院后进行GRACE危险评分可准确预测远期临床结局 出院后应用GRACE评分评估ACS患者的远期风险 注：C统计值大于0.7的模型即有临床应用价值；0.8-0.9之间的模型被认为有非常好的预测/判断准确性 出院 （年） 0.5 1 2 3 4 C 统计值 0.81 0.82 0.81 0.81 0.80 Am Heart J 2007;153:29235. ESC指南中出血分级标准 主要出血 颅内出血或 临床可见出血（包括影像学） 伴血红蛋白浓度下降 ≥ 5g / dL 小 出 血 临床可见出血（包括影像学） 伴血红蛋白浓度下降 3 ~ 5 g / dL 轻微出血 临床可见出血（包括影像学） 伴血红蛋白浓度下降 3 g / dL 严重或威胁生命的出血 颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血 中 度 出 血 需要输血，但不导致血流动力学受损伤的出血 轻 微 出 血 不符合严重和中度出血标准的出血 GUSTO 出血分级标准 TIMI 出血分级标准 2011年7月BARC出血学术研究联合会 发布出血定义标准 Circulation 2011;123:2736–2747. ACS患者出血风险评估的数据采集和报告内容 时间 与临床表现相关的出血时间 部位 累及的器官 之前或相关的治疗 出血前或出血时抗栓、侵入性治疗以及治疗相关的因素（如剂量、INR、aPTT） 临床表现 是否为症状性出血 严重程度 最低血色素（或红细胞压积） 输血量 需要血管收缩剂 需要手术干预 需要住院 需要内科干预 结局与预后 致死性出血 抗栓治疗的调整（永久或暂时停药） 应用抗纤溶剂或普通止血剂（如重组VIIa因子） 心肌梗死 卒中 Steg PG et al. European Heart Journal. 2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr204 出血事件预测因素 变量 校正OR 95%CI P值 年龄(每递增10岁) 1.28 1.21-1.37 0.0001 女性 1.43 1.23-1.66 0.0001 肾功能不全史 1.48 1.19–1.84 0.0004 出血史 2.83 1.94–4.13 0.0001 平均动脉压(每递减20mmHg) 1.11 1.04-1.19 0.0016 老年、女性和肾功能不全等特殊人群 临床治疗尤其应重视出血与缺血平衡 Eur Heart J. 2003;24:1815-1823. 严重出血事件的预测因素 REPLACE-2 危险因素 Odds Ratio 95% CI p-value 年龄 75 1.482 1.009 to 2.176 0.045 性别 (M vs. F) 0.652 0.477 to 0.890 0.0072 既往心绞痛 1.589 1.077 to 2.345 0.0197 肌酐清除率* 0.993 0.987 to 0.998 0.0061 贫 血 1.403 1.015 to 1.939 0.0401 Feit F, Voeltz MD, Attubato MJ, Lincoff AM, Chew D, Bittl JA, Topol EJ, Manoukian SV. Am J Cardiol 2007;100:1364-9. 2011ESC指南提出CRUSADE出血评分及分层 Circulation 2009;119;1873-1882 ACS抗栓治疗临床获益与消化道出血风险平衡 CCU 病例一 患者，男，63岁，入院时间：2011.08.01 主诉：反复胸闷、头晕半月，加重1天 既往史：于家中服用阿司匹林肠溶片半个月；有高血压病、脑梗塞、糖尿病史；否认消化道溃疡、出血史 入院诊断：1.冠心病 急性下壁心肌梗死 2.高血压病3级 极高危组 3.陈旧性脑梗塞 4.2型糖尿病 缺血及出血危险分层 评分 分值 风险等级 GRACE评分 184 高危 TIMI评分 4 中危 CRUSADE评分 27 低危 诊疗经过 入院后给予抗血小板聚集（拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd+低分子肝素钠40mg Q12h*6天+欣维宁9ml/h*72h） 于2011. 08.07行IABP植入（拜阿司匹林+波立维+肝素）； 2011. 08.08再次加用欣维宁9ml/h*36h 2011.08.11行CAG+PCI术（三支病变，右冠脉近段完全闭塞，植入Resolute支架1枚，左冠脉择期）（肝素（KPTT 60-80s）+拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd ） 2011.08.13拔除IABP（给予低分子肝素40mg Q12h （19日停用）+拜阿司匹林0.