探讨留守儿童调查问卷.docVIP

问卷调查表 基本 情况 姓名 性别 年级 黑 留守 儿童 生活 状况 家庭生 活情况 家庭主耍收入来源 监护人 情况 监护类型 监护人文化程度 监护人主要责任 对被监护人的态度 牛活环 境 现居住卫生状况 生理卫生知识指导 帮监护人干家务情况 生活希 望 留守 儿童 心理 状况 性格 （开朗、内向、任性、暴躁等） 情感沟 通情况 父亲的文化程度 母亲的文化程度 父亲在外务工时间 母亲在外务T时间 父母一般多长时间冋来一次 和外出父母联系方式 通常父母隔多久和你联系…次 你多长时间没有见到父母了 你希望父母多久和你联系一次 是否想念外出打工的父母 愿意父母出去打工吗 你有心理话最想对谁说 愿意和老师说心里话吗 你最希望和谁住在一起 父母外出打工期间,你有没有受到 过欺负或人身伤害 被别人欺负或被伤害的原因是（没 有受过伤害可以不填该题） 你喜欢班集体吗 你内心有压?力吗 你喜欢交朋友吗 你喜欢与哪种人交往 你的理想  儿章 状况 2 （优、良、一般） 学习态 度 喜欢上学吗 不喜欢上学的原因 父母外出打工对你的学习有什么 影响 不良影响体现在 学习满 意度 对自己目前的学习状况 对学习成绩不满意的原因是 学习上 的困难 及求助 对象 你在学习方面遇到的最大的困难 家里有人辅导你学习吗 你对他（她）们的辅导满意吗 父母未外出打工时,学习中遇到困 难时你最希望谁帮你解决 在学习上你希望 留守 儿童 教育 状况 家庭教 你平均每天看电视时间 有人监管你看电视吗 家里有人督促你的学习吗 监护人监管孩子学习情况 监护人对孩子迟到、旷课甚至逃学 所持态度 监护人参加学校家长会情况 监护人主动与老师联系情况 学校有没有举办过家庭教育知识 培训 监护人是否愿意参加家庭教育知 识培训 除学习外，你还有哪些困难和问题 希望得到谁帮助解决 你的不良道德行为习惯主要有 你的不良定活行为习惯主要是 学校教 育 学校是否有关爱农村留守儿童的 机构 老师做家访的情况 学校开家长会的情况 学校有没有留守儿童心理疏导老 师 学校对留守儿童教育管理的对策 有 是否有留守儿童花名册