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人民调解委员会 调解卷宗 卷 名： 卷号： 人民调解员： 调解日期： 立卷人： 立卷日期： 保管期限： 备 注：  卷内目录 序号 文书名称 页号 备注 1 人民调解申请书 或人民调解受理登记表 1 2 人民调解调查记录 2 3 人民调解证据材料 3 4 人民调解记录 4 5 人民调解协议书 或人民调解口头协议登记表 5 6 人民调解回访记录 6 7 司法确认有关材料 7 8 卷宗情况说明 8 9 封底 9 人民调解申请书 申请人： 姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 被申请人： 姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系方式 单位或住址 纠纷简要情况： 当事人申请事项 1、 当事人申请事项 2、 当事人申请事项 3、 人民调解委员会已将申请人民调解的相关规定告知我，现自愿 申请人民调解委员会进行调解。 申请人（签名盖章或按指印） 年 月 日 人民调解受理登记表 年 月 日，人民调解委员会依当事人申请（人 民调解委员会主动调解），经当事人同意，调解 之 间的纠纷。 纠纷类型： 案件来源：①当事人申请②人民调解委员会主动调解 纠纷简要情况： 当事人（签名） 登记人（签名） 人民调解委员会 年 月 日 备注：此表由人民调解委员会填写 人民调解调查记录 时间： 地 点： 参加人： 被调查人： 记 录： 调查人（签名）： 被调查人（签名）： 记录人（签名）： 人民调解记录 时间： 地 点： 当事人： 参加人： 人民调解委员会已将人民调解的相关规定告知各方当事人。 调解记录： 调解结果： 1、调解成功；2、调解不成；3、有待继续调解 当事人（签名盖章或按指印） ： 当事人（签名盖章或按指印） ： 人民调解员（签名）： 记录人（签名）： 年 月 日 人民调解协议书 编号：湘津药和第 号 当事人 姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联糸方式 单位或住址 姓名 性别 民族 年龄 职业或职务 联系万式 单位或住址 纠纷简要情况： 经调解，自愿达成如下协议： 履行方式、时限 本协议一式 份，当事人、人民调解委员会各持一份。 当事人 （签名盖章或按指印） 人民调解员 （签名） 当事人 （签名盖章或按指印） 记录人 （签名） （人民调解委员会印章） 年 月 日 人民调解回访记录 当事人： 调解协议编号 ： 回访事由： 回访时间： 回访情况： 回访人 （签名）: 人民调解委员会 年 月 日 卷宗情况说明 立卷人： 立卷人： 审核人： 立卷日期： 年 月 日 学习参考