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药品零售企业筹建申报资料审查表 申报企业名称： 资料名称 份数 页数 审查意见 1、《药品零售企业筹建申请表》 ； 2、工商营业执照复印件 3、拟办企业法定代表人、企业负责人、质 量负责人的学历、执业资格或职称证明原 件、复印件及个人简历及专业技术人员资 格证书； 4、执业药师资格证、学历、身份证复印件 及个人简历； 5、经法定代表人、负责人或者质量负责人 户籍所在地或者经常居住地市级食品药品 监管部门确认的不属于被限定人员的说明 资料； 6、企业所在街区的位置示意图， 经营场所、 药品仓库平面图（按房产证上的房地产平 面图绘制）； 7、拟设营业场所、仓储设施、设备情况； 8、经办人为非法定代表人或负责人，需提 交《授权委托书》； 9、出具《申请材料真实性保证书》 。 审查人： 年 月 日 药品零售企业 验收发证 申报资料审查表 申报企业名称： 资料名称 份数 页数 审查意见 1、《药品经营许可证申请表》 及电子版本（按省局网站药品经 营许可证管理系统客户端程序要 求制作）； 、企业从业人员情况表—份，附执业资格证明文件及身份证复印件；执业药师还应提供注册到该企业的执业药师注册证复印件； 3、场所合法使用的有关证明 （房屋 所有 权证 或者 租赁协议 等），如使用房屋无具体门牌号 的，应提供经地名办确认的详细 地址； 4、经营场所和仓库平面布局 图，注明分区情况； 5、企业质量管理文件及主要 设施、设备目录 ; 6、经办人为非法定代表人或 负责人，需提交《授权委托书》 ； 7、出具《申请材料真实性保 证书》。 审查人： 年 月 日 广安市药品零售企业筹建申请表 主要投资单位全称 拟开办企业类别 拟经营地址 通讯地址及联系 人 拟注册地址 (仅连锁企业填写 ) 拟仓库地址 (仅连锁企业填写 ) 法定代表人 企业负责人 质量负责人  零售企业 □ 零售连锁企业总部 □ 零售连锁企业门店 □ 零售连锁加盟店 □ 邮编 电话 邮编 电话 传真 邮编 电话 邮编 电话 职称 学历 从事药品经营管理工作年限 职称 学历 从事药品经营管理工作年限 职称 学历 从事药品经营管理工作年限 拟申请经营类别 处方药与非处方药 □ 乙类非处方药 □ 拟申请经营范围 拟 从 业 总人数 人 员 情 况  其中药学技术人员 相关专业人员 乙 其 类 药 他 OTC 学 其 专 培 初级 等 执业 业 药师 药 药 级 训 他 从业 初级 人 上 士 职称 员 工 岗 药师 以上 师 职称 人 药师 以上 员 审 查 部 门 经办人： 意 年 月 日 见 负责人： 年 月 日 审 批 意 负责人： 见 年 月 日 备 注 填表日期： 年 月 日 药房地理位置示意图 新华街 10 号 新华街 88 号 现有药 50m 拟 办 药 120m 磨子街 99 号 房名称 房名称 30m 现有药房名称 十龙镇新华大街 现有药 磨子街 房名称 申办人签名（盖章）： 年 月 日 备注 : 以上是 模拟示意图 , 各企业根据具体情况使用 , 下同。 药店 平面布 局示意图 单 轨 制 处 方 处 药 方 拆 零 药 专 区 柜 外用药专柜 非处方药区  大 门 保健品 参茸补品 保 保 健 健 待 品 品 验 区 易串味药专柜 医疗器械 保健食品 米  中 药 饮 片 退 货 区 不合 格品 区 保健品  中 药 6 米 片 区 地 理 位 置 ： 面 积 ： 企业从业人员一览表 序号 姓 名 性别 身份证号码 1 李 XX 男 4417XXXXXXXXXXXX 2 李 XX 男 4417XXXXXXXXXXXX 3 赵 XX 女 4417XXXXXXXXXXXX 4 钱 XX 女 4417XXXXXXXXXXXX 5 张 XX 男 4417XXXXXXXXXXXX 6 吴 XX 男 4417XXXXXXXXXXXX 7 陈 XX 女 4417XXXXXXXXXXXX 8 周 XX 男 4417XXXXXXXXXXXX 9 胡 XX 男 4417XXXXXXXXXXXX  学历 从业年限 中专 5 中专 5 大专 3 中专 8 高中 3 高中 3 初中 8 高中 6 初中 2  职务 /岗位 从业资格 法定代表人 /处 药师 方审核人 企业负责人 药师 质量负责人 /处 药师 方审核人 处方审核人 中药师 中西药营 验收员 业员 中药中级 养护员 营业员 西药中级 营业员 营业员 中级营业 营业员 员 中级营业 营业员 员  从业资格证书编号 备注 XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX 0619002025400001 0619002025400002 0619002025400003 061900202