医务人员锐器伤基线调查危险因素调查表.docxVIP

医务人员锐器伤基线调查危险因素调查表 医院名称： 调查年月： 年 月 填表日期： 年 月 日 序号: 1 .基本情况 1.1姓名： ; 1.2部门： 2?锐器伤报告及处置 2.3您过去一月发生锐器伤（安瓿瓶破裂除外） 次 第1次锐器伤 2.4您所发生锐器伤暴露源是否已知： 1是，2否； 2.5所发生锐器伤的器械是否被血液或体液污染： 1是，2否，3不确定； 如是，则是否含血源性传播疾病： 1是，2否，3无法追踪； 如是，则疾病类型：1.HIV, 2.乙肝，3.丙肝，4.梅毒，5.其他 2.6是否报告医院相关主管部门： 1是，2否 （）您所发生锐器伤发生的时机（安瓿瓶破裂除外） 双手回套针帽（无体液污染）；2.双手回套针帽（有体液污染）；3.抽动脉血气；4.静脉注射； 肌肉注射；6.抽血；7.补液配置； 8.将针头放入锐器盒； 9. 拔除动（静）脉针； 抢救过程中碰伤； 11.手术刀割伤；12.手术缝针；13.整理手术器械；14.医疗废物处理中； 15.针头或器械传递； 16.加药； 17. 其他 （）您锐器伤所发生的场所（安瓿瓶破裂除外） 1.门诊抽血处； 2. 口腔科；3.门急诊补液室； 4.门诊（除1-3夕卜）；5.急诊（除3夕卜）； 重症监护病房；7.血透室；8.普通病房； 9. 检验科； 10. 手术室； 消毒供应中心；12.医疗废物收集暂存；13.其他 ； （）您所发生的锐器伤所涉及的器具（安瓿瓶破裂除外） 1.头皮钢针；2. 一次性注射器；3.玻璃注射器；4.静脉留置针；5.动脉留置针；6.预充注射针；7.骨穿/ 腰穿等穿刺针；8.手指采血针；9.手巾钳；10. 一次性血糖针；11.蝶翼针；12.动脉采血针；13.导管链接 针；14.真空采血针；15.手术刀；16.剃刀？ ？； 17.剪刀；18.电刀；19.手术缝针；20.扩髓针；21.切片 刀；22.碎骨器；23.切骨器；24.缝合器；25.玻璃玻片；26.玻璃滴管/试管；27.其他 第2次锐器伤 2.4您所发生锐器伤暴露源是否已知： 1是，2否； 2.5所发生锐器伤的器械是否被血液或体液污染： 1是，2否，3不确定； 如是，则是否含血源性传播疾病： 1是，2否，3无法追踪； 如是，则疾病类型：1.HIV , 2.乙肝，3.丙肝，4.梅毒，5.其他 2.6是否报告医院相关主管部门： 1是，2否 （）您所发生锐器伤发生的时机 （选项同第1次） （）您锐器伤所发生的场所 （选项同第1次） （）您所发生的锐器伤所涉及的器具 （选项同第1次） 第3次锐器伤 2.4您所发生锐器伤暴露源是否已知： 1是，2否； 2.5所发生锐器伤的器械是否被血液或体液污染： 1是，2否，3不确定； 如是，则是否含血源性传播疾病： 1是，2否，3无法追踪； 如是，则疾病类型：1.HIV, 2.乙肝，3.丙肝，4.梅毒，5.其他 2.6是否报告医院相关主管部门： 1是，2否 2.7（）您所发生锐器伤发生的时机 （选项同第1次） 2.8（）您锐器伤所发生的场所 （选项同第1次） 2.9（）您所发生的锐器伤所涉及的器具 （选项同第1次） 附录：填表说明 除非表格中有说明否则表格中所有选项必须要填写。 2.4项：指您所发生的锐器伤所接触的锐器病人来源是否已知， 2.5项：锐器伤器械是否接触过病人的血液或体液， 如无则本项结束；如有则是否含有血源性传播疾病， 如无则本项结束；如有则须选择疾病类型。 2.6项：指发生锐器伤后，您是否上报给医院相关主管部门（医院感染管理科或防保科） 2.7项：确认您所发生锐器伤时的操作，在下列危险操作中进行选择。如发生属于前 16项之外的危险 因素，请在其他中详述。 该项目及2.8项和2.9项安瓿瓶破裂不计算在内 。 2.8项：指您所发生锐器伤在哪个部门，如发生在其他场所，请在其他中详述。 2.9项：指在下列器具中选择您所发生的锐器伤的器具。如发生在其他器具，请在其他中详述。 想来生活，从来就不是阳春白雪的神话。光阴的陌上，总有风自八方来，或许是忧凄，也许是欢喜 想来生活，从来就不是阳春白雪的神话。光阴的陌上，总有风自八方来，或许是忧凄，也许是欢喜 ，无论怎样，都是岁月最真的馈赠。 懂我的你，是否也如我一样，遗忘了所有的言语。只是在掌心，一遍遍描摹一个人的名，那是切入骨髓的念，合着心脉的韵律，默默诉说一句话，让我们在这无边的春色里，相爱一场! 懂我的你，是否也如我一样，遗忘了所有的言语。只是在掌心，一遍遍描摹一个人的名，那是切入骨髓的念，合着心脉的韵律，默默诉说一句话，让我们在这无边的春色里，相爱一场! 待到老去的那一日，偶尔有回忆念及了过往，依旧还会有初初的心动，流转了眉眼。而那一路迤逦而来的美好，一步一步写就两个梅花小楷 一一日常。 暖阳小窗