压力与容量性指标监测及目标导向性治疗.pptVIP

潮气量对 SVV 的影响 左心前 负 荷 每搏量 ? P 大的 ? SV ? P = 每次机械通气引起前 负 荷的 变 化 小的 ? SV 低潮气量 自主呼吸 SVV 围术期液体管理流程 对外科手术的危险性进行评估 中 高 考虑 CO 、 SV 、 ScvO 2 监测 低 常规监测 ? 年龄 ? ASA ? 合并症 ? 手术范围 ? 创伤手术 ? 急诊手术 ? 失血 ? 大量的体液转移 SVV 液体管理流程 SVV 应用的条件 ? 潮气量 ≥8ml/kg ? 无自主呼吸的机械通气模式（ CMV ） ? 心律整齐 临床使用 SVV 指南 是否病员需要调整 SV 或 CO （通过临床检查、 SV 、 CO 或 ScvO 2 监测，乳酸水平和肾功能情况等） 动脉压力波形是否准确？ （进行冲洗试验） 病员是否存在自主呼吸干扰？ （临床检 查、气道压力曲线） 潮气量是否 8mL/kg 是否心律规则 ？ SVV 结果 是 是 否 是 是 13% 不输液 （强心、扩 血管） 13% 输液 ( 或降低 Vt 或 / 和 PEEP) Anesthesiology 2005 PPV = Pulse Pressure Variation 脉 压变 异量 ? 呼吸周期中， 压 力波形的 变 化 ? PPV 和 SVV 类似，反映扩容治疗后，每搏输出的对应变化 PP max – PP min PPV = PP mean PP max PP mean PP min PP 和 SV 的比例关系 “ 收缩压和舒张压 间 的压 差 为 脉搏 压 PP 。 ” - Guyton AC, Textbook of medical physiology, WB Saunders, 1991; 221-233. “ 主动脉 脉搏压 PP 和每搏量 SV 成比例， 并且和主 动脉的顺应性负相关。 ” - Boulain (CHEST 2002; 121:1245-1252) “ 每搏量输出量越大，供应给动脉系统的血液数量 就越多， 收缩期和舒张期压力上升和下降幅度就 越大， 引起 更大的脉搏压 PP 。 ” - Guyton AC, Textbook of medical physiology, WB Saunders, 1991; 221-233 . 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 PPV (%) Responders n = 16 Non-responders n = 24 13 % Michard et al. AJRCCM 2000 ? 当 SVV 或 PPV ＞ 13 ％时，能通过扩容来增加 CO 或 SV ? 当 SVV 或 PPV ＜ 13 ％时，扩容并不能增加 CO 或 SV 容量反应 --- 对容量负荷的“ 量效 ”判断 ? SVV / PPV------ 因机械通气引起的瞬间前负荷变 化会导致每搏量的改变，改变程度与个体的 Starling 曲线有关 ? 对容量反应良好的病人，其 Starling 曲线处于直 线阶段，有较高的每搏量变异 ? 利用这个原理，可评估对病人实施的容量治疗的 反应，解决临床上对于容量负荷的反应监测 SVV / PPV ? 床旁连续性监测 ? 比 ITBV/GEDV 对容量负荷更敏感 ? 不受机械通气影响 ? 可于多种监测手段获得 ? 安全有效 ? 指导量效治疗 Hofer 等对于 OFCAB( 非体外循环冠脉搭桥术 ) 术后病人，用临时起搏器控制心率后，利用头 高位和头地位导致的回心血量的增加，比较 PiCCO 和 FloTrac 两种方法，均发现 SVV 更早 地预测容量反应 Rex 等发现 PPV/SVV 在 CPB 期间以及胸腔开放 时并不能很好的反映容量变化，但是胸膜闭合 时却能与 SV 良好相关，并且是对于心脏复跳 后以及在术后 24 小时不稳定期间很好的指导容 量治疗的连续性监测指标 连续 心排量 , 来自 动 脉 监测 FloTrac 传 感器 和 Vigileo 监护仪 经外周动脉心输出量及血氧定量监测 Vigileo 仪器 PreSEP 导管 ( 中心静脉 ) ScVO2 心排量 FloTrac 传感器 ( 外周动脉 ) 压力延长管 FloTrac 传感器 床旁监护仪 病人 Vigileo 监护仪 血动数据 动脉压 ? 设置参数及调零 ? 开始监测 ? 1 分钟 内可获得血动数据 连接示意图 不同的血流动力学监测 基 础监测 ? ECG ? NIBP ? SpO2 ? End Tidal CO2 ? A-line ? CVC ? A-line + CVC ? A-line + PAC ? SvO2 ? CCO ? EDV ? RVEF ? SVRI ? PVR