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羊膜腔穿刺术知情同意书 羊膜腔穿刺术知情同意书 羊膜腔穿刺术知情同意书 羊膜腔穿刺术知情同意书 患者姓名 性别 年龄 病历号 患者姓名 性别 年龄 病历号 疾病介绍和治疗建议 疾病介绍和治疗建议 因__________________________________________________ ，需行羊膜腔穿刺术。羊膜 因__________________________________________________ ，需行羊膜腔穿刺术。羊膜 腔术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术。 腔术是一项相对安全的中孕期有创性的介入性产前诊断技术。 □①对羊水细胞进行 外培养 ，制备染色 ，行染色 核型分析 ，明确胎儿有无染色 异 □①对羊水细胞进行 外培养 ，制备染色 ，行染色 核型分析 ，明确胎儿有无染色 异 常； 常； □②对羊水细胞进行 外培养 ，测定其酶活性 ，明确胎儿有无代谢性疾病 ； □②对羊水细胞进行 外培养 ，测定其酶活性 ，明确胎儿有无代谢性疾病 ； □③对羊水细胞进行DNA分析 ，明确胎儿有无单基因病 ； □③对羊水细胞进行DNA分析 ，明确胎儿有无单基因病 ； □④其他____________________________________________。 □④其他____________________________________________。 羊膜腔穿刺术是一项有创的介入性产前诊断技术 ，鉴于当今医学技术水平的限制、患者 羊膜腔穿刺术是一项有创的介入性产前诊断技术 ，鉴于当今医学技术水平的限制、患者 的个 差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和 的个 差异、或有些已知和无法预知的原因，即使在医务人员已认真履行了工作职责和 严格执行操作规程的情况下 ，该项检查仍有局限性 ，即检查结果不可能百分之百准确。 严格执行操作规程的情况下 ，该项检查仍有局限性 ，即检查结果不可能百分之百准确。 由于先天性遗传疾病目前尚无法治疗方法 ，一旦发生将给家庭及社会带来沉重负担 ，尽 由于先天性遗传疾病目前尚无法治疗方法 ，一旦发生将给家庭及社会带来沉重负担 ，尽 管存在风险 ，仍有必要进行此项检查 ，希望患者及家属理解并予配合。 管存在风险 ，仍有必要进行此项检查 ，希望患者及家属理解并予配合。 医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作 ，尽最大努力减少上述风险的发生。 医务人员将严格按照医疗技术规范进行操作 ，尽最大努力减少上述风险的发生。 孕妇方应提供真实有效的病史资料。 孕妇方应提供真实有效的病史资料。 手术潜在风险和对策 ： 手术潜在风险和对策 ： 医生告知我如下绒毛取材手术可能发生的风险 ，有些不常见的风险可能没有在此列出， 医生告知我如下绒毛取材手术可能发生的风险 ，有些不常见的风险可能没有在此列出， 具体的手术式根据不同病人的情况有所不同 ，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术 具体的手术式根据不同病人的情况有所不同 ，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术 的具体内容 ，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 的具体内容 ，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 我了解孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产、胎死宫内的可能。 我了解孕妇有发生出血、羊水渗漏、流产、胎死宫内的可能。 我了解穿刺有损伤胎儿的可能性。 我了解穿刺有损伤胎儿的可能性。 我了解因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失 我了解因子宫畸形、胎盘位于前壁、腹壁太厚、羊水量少等原因，可能发生羊水穿刺失 败。 败。 我了解羊水细胞系脱落细胞 ，如发生细胞量少、细胞活性差、血性羊水等情况 ，体外培 我了解羊水细胞系脱落细胞 ，如发生细胞量少、细胞活性差、血性羊水等情况 ，体外培