七年制西医外科学笔记——胃十二指肠的外科治疗(精).docxVIP

? ?  胃十二指肠的外科治疗 广州中医药大学第一临床医学院 外科教研室 郑泽棠教授 目的要求 熟悉胃十二指肠溃疡的手术适应证。 掌握胃十二指肠溃疡急性穿孔的临床表现、诊断和鉴别诊断。 熟练掌握胃十二指肠溃疡急性穿孔的非手术适应症和非手术治疗措施。第二节 胃十二指肠的外科治疗 一、概述 病因和发病机制 （一）病理高胃酸分泌（无酸则无溃疡）迷走神 经兴奋性↑、壁细胞数↑。 （二）幽门螺杆菌的致病作用。 （三）胃粘膜屏障损害。 （四）非甾体类抗炎药及其他药物相关性 溃疡。 二、十二指肠溃疡的外科治疗 临床特点： 多见 30岁左右男性。 好发秋冬季节。 上肢部或剑突下疼痛，多于进食后 ３～４小时发作，饥饿和夜间痛甚。抗酸药或进食可缓解。 治疗 （一）外科手术治疗的适应证 １、十二指肠溃疡出现的严重并发症 ２、内科治疗无效（三个疗程） （二）手术治疗方法： 胃大部切除术。 迷走神经切除术。 三、胃溃疡的外科治疗 临床表现 发病高峰年龄为 40～ 50岁。根据部位分为四型。 临床症状特点：疼痛节律不明显，进食不能止痛或更痛，抗酸药疗效不明显。Ｘ线钡攴和纤维胃镜可助诊断。 治疗 手术适应症 １、内科治疗 8～ 12周溃疡不愈合。 ２、 6～ 12月内复发者。 ３、发生出血、梗阻、穿孔。 ４、复合溃疡。 ５、直径 2.5CM↑的巨大溃疡。 手术方法：胃大部切除术兼顾止血、解除 梗阻等措施。 四、胃十二指肠溃疡急性穿孔 溃疡急性穿孔是常见严重并发症。男性多于女性。 病因病理 长期反复发作破坏胃十二肠壁的组织结构。 粘膜→肌层→浆膜→腹腔→化学性腹膜炎 →细菌性腹膜炎→休克。 临床表现 溃疡病史、诱因、突然上腹部刀割样剧痛，面色苍白、出冷汗、脉细数，常伴恶心 呕吐，疼痛迅速波及全腹。 仰卧体位， 腹式呼吸消失。 全腹压痛、 反跳痛、肌紧张（板状腹） ，叩诊有移动性浊音，肝浊音界消失。 Ｘ线立位片发现膈下游离气体。 诊断和鉴别诊断 溃疡病史、典型腹痛、体征、膈下游离气体。 鉴别诊断 . 急性胰腺炎：血清淀粉酶＞ 500索氏位。 ２. 急性胆囊炎：墨菲氏征（＋）。 ３. 急性阑尾炎：Ｘ线检查有助鉴别。 治疗 （一）非手术治疗 适应证： １、一般情况好，主要脏器无病变，溃疡病史短。 ２、腹腔渗液少就诊时炎症己局限。 ３、无合并出血、幽门梗阻、恶变，或再穿孔。 治疗方法： １、半坐卧位。 ２、禁食、补液， ３、停留胃管持续有效减压。 ４、电针足三里，留针，每２小时加电 30分钟。 （二）手术治疗 经非手术治疗 12小时病情未见好转者宜中转手术治疗。 １、手术方法有两类：单纯穿孔缝合术和 彻底溃疡根治术。 溃疡穿孔的病人的三个危险因素： （１）主要脏器有严重疾病。 （２）术前休克。 （３）穿孔时间＞ 24小时。 存在上述两种以上因素时仅穿孔修补术。 ２、手术方式： 胃大部切除术。 迷走神经切断加胃窦切除术。 高选择性迷走神经切断术。