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市延迟开学期间学生健康记录卡 所在学校： 班级： 姓名： 家庭地址： 目前所在地： 假期是否到过湖北： 回到 xx 日期： 年 月 日（没到过不用填） 假期是否接触过确诊人员或湖北回来人员： 接触日期： 年 月 日（没接触过不用填） 假期离开 xx 前往过最远的地方： 省 市，回到 xx 日期： 年 月 日 学生身体状况 家人身 行踪去 接触的 学生身体状况 家人身 接触的 日期 下午体温 体状况 向 日期 上午体温 下午体温 体状况 行踪去向 上午体温 外来人员 外来人员 2-1 2-16 2-2 2-17 2-3 2-18 2-4 2-19 2-5 2-20 2-6 2-21 2-7 2-22 2-8 2-23 2-9 2-24 2-10 2-25 2-11 2-26 2-12 2-27 2-13 2-28 2-14 2-29 2-15 本人承诺上述内容属实。 家长签名： 联系电话： 1．本表内容请真实、准确填写，如因不负责任数据不真实，造成疫情扩散的责任人要负法律责任。 2．本表可打印、复印、手工绘表后填写，也可在电脑上填写保存。 3．每日由学生或家长如实填写至开学当天。报到时交班主任，由学校收集保存。 市延迟开学期间学生健康记录卡 所在学校： 班级： 姓名： 家庭地址： 目前所在地： 假期是否到过湖北： 回到 xx 日期： 年 月 日（没到过不用填） 假期是否接触过确诊人员或湖北回来人员： 接触日期： 年 月 日（没接触过不用填） 假期离开 xx 前往过最远的地方： 省 市，回到 xx 日期： 年 月 日 学生身体状况 家人身 行踪去 接触的 学生身体状况 家人身 接触的 日期 下午体温 体状况 向 日期 上午体温 下午体温 体状况 行踪去向 上午体温 外来人员 外来人员 3-1 3-17 3-2 3-18 3-3 3-19 3-4 3-20 3-5 3-21 3-6 3-22 3-7 3-23 3-8 3-24 3-9 3-25 3-10 3-26 3-11 3-27 3-12 3-28 3-13 3-29 3-14 3-30 3-15 3-31 3-16 本人承诺上述内容属实。 家长签名： 联系电话： 1．本表内容请真实、准确填写，如因不负责任数据不真实，造成疫情扩散的责任人要负法律责任。 2．本表可打印、复印、手工绘表后填写，也可在电脑上填写保存。 3．每日由学生或家长如实填写至开学当天。报到时交班主任，由学校收集保存。 市延迟开学期间学生健康记录卡 所在学校： 班级： 姓名： 家庭地址： 目前所在地： 假期是否到过湖北： 回到 xx 日期： 年 月 日（没到过不用填） 假期是否接触过确诊人员或湖北回来人员： 接触日期： 年 月 日（没接触过不用填） 假期离开 xx 前往过最远的地方： 省 市，回到 xx 日期： 年 月 日 学生身体状况 家人身 行踪去 接触的 学生身体状况 家人身 接触的 日期 下午体温 体状况 向 日期 上午体温 下午体温 体状况 行踪去向 上午体温 外来人员 外来人员 4-1 4-16 4-2 4-17 4-3 4-18 4-4 4-19 4-5 4-20 4-6 4-21 4-7 4-22 4-8 4-23 4-9 4-24 4-10 4-25 4-11 4-26 4-12 4-27 4-13 4-28 4-14 4-29 4-15 4-30 本人承诺上述内容属实。 家长签名： 联系电话： 1．本表内容请真实、准确填写，如因不负责任数据不真实，造成疫情扩散的责任人要负法律责任。 2．本表可打印、复印、手工绘表后填写，也可在电脑上填写保存。 3．每日由学生或家长如实填写至开学当天。报到时交班主任，由学校收集保存。