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病历分享 朝阳医院肿瘤内科 朱 永 病史 ? 患者余 XX ，男， 54 岁 ? 主因“牙龈癌术后 7 月，左头面部疼痛伴纳差 1 月半”入院。 ? 患者 2012-10-8 因“左下后牙龈肿块 10 余年伴疼痛 1 月余”住安医一附 院口腔科， 10-22 肿块切除活检病理示：“鳞状细胞癌”。 10-23 予 “ DF” 方案诱导化疗一轮。 2012-11-1 在全麻下行“左下颌牙龈颌颈联 合根治术 + 左下颌骨缺损钛板重建术”。 11-7 术后病理示：“左下颌 牙龈溃疡性高分化鳞状细胞癌，病灶大小 1.0*1.0cm ，侵及肌层，另 送淋巴结 13 枚，其中 6 枚见癌转移。另送左下后牙龈前、内、外、后、 底镜检为纤维结缔组织及肌组织，未见癌”。患者术后恢复良好， 2013 年 2 月开始放疗，具体剂量及放射野不详。 2013 年 3 月及 4 月 9 日 行“ 5-FU+ 顺铂”化疗两轮，耐受性尚好。术后张口受限，自 2013 年 3 月出现左侧颌部皮肤、软组织溃烂，经久不愈， 4-15 开始出现左侧 头面部疼痛不适，伴进食量明显下降，睡眠差，口服布洛芬不能改善。 4-23 我院头颅 + 下颌骨 MRI 提示：“左下牙龈癌术后改变，颌面部及 颅脑未见明显转移病变”。 体检 ? T 37.2 ℃， KPS70 分，神清，精神差，消瘦， 步入病房。浅表淋巴结未及肿大。左侧颌 面部软组织缺损，呈术后改变，色素沉着 明显，下颌部皮肤软组织溃烂，直径约 3cm 大小，局部少许淡黄色渗出，溃烂处见金 属板裸露，右颌面部软组织触压痛（ + ）， 张口明显受限，张口、伸舌困难，发音欠 清晰。心肺腹（ - ）。左前臂前 1/3 及其远端 缺损，双下肢无水肿。 NS （ - ）。 辅检 ? 2012-11-7 安医一附院术后病理示（ 1223869 ）： “左下颌牙龈溃疡性高分化鳞状细胞癌，病灶大 小 1.0*1.0cm ，侵及肌层，另送淋巴结 13 枚，其中 6 枚见癌转移。另送左下后牙龈前、内、外、后、 底镜检（ 1223815 ）为纤维结缔组织及肌组织， 未见癌”。 ? 2013-4-23 于我院门诊查头颅 + 下颌骨 MRI 提示： “左下牙龈癌术后改变，颌面部及颅脑未见明显 转移病变”。 治疗 ? 入院前患者左颌面部疼痛较剧烈， NRS 6-8 分，予非甾体消炎镇痛药口服，效差。 ? 后我院门诊给予奥施康定 10mg 口服， q12 h, 疼痛可完全控制，服药后患者睡眠、食 纳好转，患者自行停药后疼痛再次加重。 ? 入我科后口服奥施康定 10mg q12h,NRS 3 分，遂逐渐将奥施康定增加至 30mg ， q12 h,NRS 0-1 分。 治疗 ? 患者左颌面部溃疡已经与口腔内贯通，自 行愈合的可能性很小。目前止痛的同时给 予促进粘膜修复，营养支持，中药抗癌， 预防便秘等治疗。 ? 口腔科会诊后，建议在排除复发的基础上 行 2 次修复手术。 ? 若考虑肿瘤复发可行全身化疗治疗。 讨论 1. 该患者的左颌面部疼痛是否与肿瘤或肿瘤 相关治疗有关？ 2. 前期抗肿瘤治疗是否规范合理，有无可以 吸取的教训？ 3. 假如不存在肿瘤复发，如何解决患者营养 问题？