病例的分类与组成.ppt

病例的分类及组成 威海市复退军人康宁医院 慈明塔 一 病例的分类 ? 一 病例的分类 ? 病例分为门（急）诊病历（含急诊观察 病历）和住院病历。 ? 1 、门（急）诊病历 是病人在门（急） 诊就诊时，由接诊医师书写的病历记录。 ? 2 、住院病例 是病人办理住院手续后， 由病房医师以及其他相关医务人员书写 的各种医疗记录。 ? 二、门（急） 诊病历的组成 ? 1 、病历首页（封面）。 ? 2 、病历记录。 ? 3 、辅助检查报告单（包括化验、特殊检查 影像学报告单等）。 三、住院病历的组成 ? 1 、 住院病历首页。 ? 2 、住院志。形式有入院记录或再次（多次）入院记录或 24 小时内入出院记录或 24 小时内入院死亡记录、住院病例 （大病历）。 ? 3 、体温单。 ? 4 、 医嘱单。 ? 5 、化验单（检查报告）、医学影像学资料。 ? 6 、 病程记录（含抢救记录）、疑难病历讨论记录、会诊 意见、上级医师查房记录。 ? 7 、特殊检查（治疗）同意书、麻醉记录单、手术及手术 护理记录单、病理资料、护理记录、出院（或死亡）记录、 死亡病历讨论记录等。 病历书写的原则及基本要求 ? 一 病历书写的原则 ? 病历书写的原则就是指导临床医师书写 病历的基本要求，是临床医师书写病历过 程中必须遵循的一般性规定，也是评价临 床医师病历质量的根本依据。根据《病历 书写基本规范（试行）》第三条的规定， 病历书写应当客观、真实、准确、及时、 完整。这 10 个字就是病历书写的基本原则。 （一）客观 客观，就是病人所患疾病实实在在存 在的、不以人的意志为转移的一切现象， 是病人身上所反映出来的内容。从病史 上来说，应当尽量根据病人描述的本来 意思书写。从体征上来说，应该是医师 亲自诊察所感受和检查到的一切阳性和 重要的阴性结果，不能是听来的，或者 主观臆造，或抄写他人撰写的东西。 ? （二）真实 ? 真实，是医师询问病史、检查病人后， 对病人陈述的病史和检查到的有意义的体 征的分析结果在病例上的体现。对病人陈 述的病史、症状和自己检查到的体征，通 过医师的分析和综合判断，用医学术语和 医学理论表达出来，恰当的对号入座，从 而使医师书写的病历能够真实的再现病人 的疾病发生、发展和演变的过程。 ? （三）、准确 ? 就是要求医师从病人提供的大量的关于疾病的陈 述语言中找出与本次疾病有关的内容，并进行加 工和提炼。对于查体，在要求检查技术熟练的同 时，也力求准确。对于疾病的诊断，也要求尽量 准确。 ? （四）、及时 ? 指医务人员必须在规定的时间内完成病历记录内 容的书写。例如，应当在患者入院 24 小时内完成 入院记录；因抢救急危患者而未能及时书写病历 时，可以在抢救结束后 6 小时内据实补记并加以说 明。 ? （五）、完整 ? 就是医师询问病史、查体要详细、周全，病例中 的所有资料不得丢失。 ? 二 病例书写的基本要求 ? 1 、病例必须按照规定的内容和格式写，不得擅自更改项 目或颠倒顺序。 ? 2 、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整。 ? 3 、使用蓝黑墨水、碳素墨水、门（急） 诊病历和需复写 的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。过敏药物、上级 医师修改、补充病历及取消医嘱用红笔。 ? 4 、使用中文和医学术语。通过的外文缩写和无正式中文 译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。词句中的 数字一律用阿拉伯数字书写。 ? 5 、 文字公整、字迹清晰，表达准确，语句 通顺，标点正确。书写过程中出现错字时， 应当用双线划在错字上（ ），正确 的字写在其下方，不得采用刮、粘、涂等 方法掩盖或去除原来的字迹。 ? 6 、病历内容应当按照规定由相应医务人员 书写并签名。实习医务人员、试用期医务 人员书写的病历，应当经过在本医疗机构 合法执业的医务人员审阅、修改并签名。 进修医务人员应当由接收进修的医疗机构 根据其胜任本工作的实际情况认定后书写 病历。 ? 7 、 上级医务人员有审查修改下级医务人员书写 的病历的责任。修改时，应当注明修改日期、修 改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。对上级 医师查房记录要求有标示。 ? 8 、病历书写要在规定的时间内完成（包括上级 医师修改病历）。因抢救急危患者，未能及时书 写病历时，有关医务人员应当在在抢救结束后 6 小 时内据实补记，并加以注明。 ? 9 、每页用纸须填写患者姓名、住院（门诊）号、 标注页码，不留空白。每一内容从起始页标注页 码，如入院记录 1 ， 2 …… 页等。 ? 10 、各项各次记录有时间，记录年、月、日、时， 急诊、抢救、手术记录至分钟。如 2002 年 8 月 1 日 下午 2 点 10 分，写作 2002-08-01 ， 14 ： 10 ，或 2002