病案分析-副本.ppt

病 案 分 析 ? 男性， 65 岁。 20 年前因头痛，头晕，血压增高 (170 ～ 140/110 ～ 80mmHg) ，诊断为”高血压病”， 间断口服“复方降压片”等药物，血压可降至正 常。 4 年前开始出现劳累后气短，胸闷，常伴有 咳嗽，咳痰，无咯血。 2 年前自觉体力下降，失 眠，但无明显下肢水肿。近 2 月来体力活动明显 下降，轻微活动即出现气短，胸闷。 1 周前因受 凉再次出现胸闷，气短，咳粉红色泡沫样痰，休 息时有胸闷，气短，夜间不能平卧。 病案一 ? 体格检查： T:36.5℃， P:120/min ， R:26/min ， P:150/96mmHg 表情痛苦，半坐位。两肺底可闻及湿罗音， 两肺还可闻及散在哮鸣音。心界向左下扩大， 心率 120/min ，心尖部 3/6 级收缩期杂音，心尖 区可闻及舒张期奔马律，律齐。腹部稍膨隆， 肝脾未触及，下肢无明显水肿。 ? 辅助检查：胸片示左室增大，主动脉稍宽， 两下肺肺纹稍模糊。超声心动图示左室腔增 大，射血分数低于正常。心电图示窦性心动 过速，偶发房性早博，左室肥厚。 1 、诊断 原发性高血压病（ 2 级） 高血压性心脏病 二尖瓣关闭不全 慢性充血性心衰 心功能 IV 级 偶发房性早博 病因诊断 病因诊断 病理生理诊断 病理解剖诊断 并发病诊断 疾病分级与分期 根据血压升高的不同，高血压分为 3 级： 临界高血压： 收缩压 140~150mmHg ；舒张压 90~95mmHg ； 1 级高血压（轻度）： 收缩压 140~159mmHg ；舒张压 90~99mmHg ； 2 级高血压（中度）： 收缩压 160~179mmHg ；舒张压 100~109mmHg ； 3 级高血压（重度）：收缩压 ≥ 180mmHg ；舒张压 ≥ 110mmHg 。 单纯收缩期高血压： 收缩压 ≥ 140mmHg ；舒张压 90mmHg 。 2 、诊断依据 ⑴男性， 65 岁，头痛头晕 20 年，升高 (170- 140/110-80mmHg) 。 ⑵劳累性呼吸困难，伴咳嗽，咳嗽夜间不能平卧， 咳粉红色泡沫痰一周 ⑶体格检查血压 150/96mmHg ，心界向左扩大，心 尖部 3/6 级收缩期杂音。心律 120/min ，奔马律。 ⑷胸片超声心动图及心电图示左心室扩大或肥厚。 ? 按 NYHA 分级心脏病患者的心功能状态分为： I 级：活动不受限制。日常活动不引起乏力、心悸、呼 吸困难或心绞痛等症状。 II 级：体力活动轻度受限。休息时无症状，日常活动后 即可引起乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。 III 级：体力活动明显受限。休息时无症状，轻于日常的 活动即可引起上述症状。 IV 级：不能从事任何体力活动。休息时亦有症状，体力 活动后加剧。 ? 本例心功能属于 IV 级。 ? 男性， 28 岁。 5 天前于出差返回武汉涂中受凉， 即感咽部不适，全身乏力， 2 天前，突起寒颤、 高热，体温达 39.5 ℃ ，伴咳嗽，右侧胸痛，咳少 许白痰，深呼吸和咳嗽时胸痛加重。自服板兰 根冲剂及去通片治疗，无好转。今口角出现疱 疹，且咳出铁锈色痰，带少许血丝，来医院就 诊。即往身体健康，无特殊病史。 病案二 ? 体格检查：体温 39 ℃ ，脉搏 100/min ，呼吸 26/min ，血压 100/60mmHg 。急性发热面容， 神志清楚，口角可见疱疹。右肺第 8 后肋以下触 觉增强，叩诊浊音，听觉语音增强，可闻及支气 管呼吸音。心率 100/min ，律齐。腹软，肝脾未 触及。四肢及脊柱正常。 ? 辅助检查：血常规 WBC17 × 10 9 /L ， N90% ，见 较多杆状核。后前位胸片示右中下肺野大片密度 增高阴影，其内可见支气管空气征。心电图正常。 1 、诊断：大叶性肺炎 2 、诊断依据 (1) 患者为青年男性，受凉及劳累后起病，发病急。 (2) 有高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛，均为球菌肺炎的典 型症状。 (3) 体检示肺实变体征，符合大叶性肺炎的改变。 (4) 白细胞计数增高，且有核左移。胸片符合大叶性肺炎的 特征。 ? 男性， 68 岁。患者 20 余年来反复发作咳嗽咳痰， 多于气候寒冷或气候变化时发作或加重，经过 抗感染治疗可减轻症状。近 6 ～ 7 年来，活动后 气急，咳嗽咳痰加重时伴喘息， 1 周前上述症状 加重，咳黄绿色浓性痰。既往身体健康，无特 殊病史。 病案三 ? 体格检查：体温 36.7 ℃ ，脉搏 120/min ，呼吸 28/min ，血压 130/70mmHg 。神志清楚，半卧 位，紫绀。胸阔呈桶状，剑突下可见心脏搏动， 叩诊双肺过清音，听诊双肺呼吸音减弱，可闻 干、湿性罗音。心率 120/min ，律不齐，有早搏， 每分钟 3 ～ 5 次。肺动脉瓣区第二心音亢进。肝