病历书写要求讲解.ppt

药物治疗 ? 有权开医嘱的人应在病历中统一的位置规范 地书写药物治疗医嘱 ? 注意用药的合理性与安全性，避免重复用药 ? 遵守抗菌素、血液制品等的使用指南与规范 ? 抗癌药、其他特殊用药的使用要进行讨论 ? 如在必要时使用，要观察病人用药后的情况 ? 进行服药管理指导（临床药学服务） ? 紧急使用药剂时的适用对策 药品书写基本要求 ? 药品名称可用中文、英文、拉丁文书写， 不得使用化学元素符号 ? 剂型应加以说明，剂量和数量一律用阿拉 伯数字书写并注明单位 ? 药物用法应写明皮下注射、肌肉注射、静 脉注射、外用等，每次剂量及每日用药次 数（可采用通用的拉丁文缩写形式） ? 需作敏试的药品应注明敏试要求 药品书写实例辨析 ? 10% KCl 10ml tid ? 10% GSCa ? 10% 氯化钾 20ml 分次 P.O. st ? 双克 1.25 mg bid 检验单粘贴及标记的要求 ? 按日期顺序粘贴并标记日期及检验项目 ? 阳性报告用红笔标记 病历书写的要求 病历书写的意义 ? 真实反映患者病情 ? 反映医疗质量、学术水平和管理水平 ? 医疗、科研、教学和医院管理的基础资料 ? 判定法律责任的重要依据 ? 医疗保险付费的凭据 病历书写应适应新形势 ? 医疗事故处理条例 ? 执业医师法 ? 关于民事诉讼证据的若干规定 —— 举证倒置 病历书写注意事项 ? 用 蓝黑墨水 书写。出现错字时 , 用双线划在 错字上 , 不得采用刮、粘贴等方法掩盖原来 的字迹 ? 用中文书写，使用 规范用语 。无错别字、 自造字及非国际通用的中、英文缩写。内 容真实完整，重点突出 ? 入院记录或住院病历应在病人入院 24 小时 内完成。病人入院不到 24 小时内出院（或 死亡），可书写 24 小时内入出院记录（或 24 小时内入院死亡记录） 病历书写注意事项 ? 病历中必须由住院医师书写的有： 入院记录 首次病程记录 阶段小结 交接班记录 抢救记录 出院记录 死亡记录 / 死亡讨论记录 …… 病历书写注意事项 由实习生书写的各项记录，须经上级医师 审阅和作必要的修改和补充，并签名，注 明日期 若修改内容较多，应将该记录重抄 上级医师应用红笔审改实习生书写的病历 在病历中不得摹仿他人或代替他人签名 病历首页的书写 ? 住院病案中三级医师负责制的体现 正 / 副主任医师 主治医师 住院医师 / 进修医师 / 研究生实习医师 ? “科主任”栏签字者的条件 科主任 科主任指定的负责人 病历首页的书写 ? 实际住院天数 “算入不算出，或算出不算入” 住院不足 24 小时者，计为 1 天 ? 入院时情况 危：病人生命体征不平稳，须立即抢救 重：急性发病、慢性病急性发作、急性 中毒和意外损伤 一般：除危、重以外的其他情况 病历首页的书写 ? 主要诊断，其他诊断 ? 医院感染名称 ? 损伤和中毒的外部原因 ? ICD-10 ：国际疾病分类第十版 ? — 诊断的正确书写和编码与医疗质量、医保付费 ? 药物过敏 ：须填写具体的药物名称 ? HBsAg, HCV-Ab, HIV-Ab ? 诊断符合情况 ? 抢救 病历首页的书写 治愈的判定 ? 卫生部《疾病疗效评定标准》中，有九种不能评 定为治愈的疾病：肺心病、冠心病、风心病、高 心病、慢性肾小球肾炎、卵巢癌交界型Ⅲ、Ⅳ期、 慢性尿毒症、此外，矽肺、肺气肿等疾病亦不应 判定为治愈 ? 恶性肿瘤能判定为治愈的条件：经手术根治且无 明显转移灶发现 ? 良性肿瘤能判定为治愈的条件：病灶手术切除 病历首页的书写 ? 手术、操作名称：指手术和非手术操作 （诊断性和治疗性）名称 ? 手术、操作编码： ICD-9-CM-3 ? 手术、操作的正确书写和编码从一侧面 反映了医疗质量和医疗水平 病历首页的书写 手术切口分类 ? Ⅰ类 无菌切口 ? 充分无菌准备下，手术部位可以做到无菌 的切口：躯干及不切开空腔脏器的胸腹部 手术切口，如颅脑、视觉器、四肢等 ? Ⅱ类 可能沾染的切口 ? 手术中必须切开或离断与体表相联通并有 沾染可能的空腔脏器之手术切口：消化道、 呼吸道、泌尿道；会阴、阴囊等不易彻底 消毒皮肤的切口 病历首页的书写 ? Ⅲ类 沾染的切口 ? 临近感染区域组织及直接暴露于感染物 的切口：各部位的脓肿切开等 病历首页的书写 切口愈合等级 ? 甲级 愈合优良，即没有不良反应的初期 愈合 ? 乙级 愈合欠佳，即愈合有缺点（如血肿、 积液、皮肤坏死、切口破裂等）， 但切口未化脓 ? 丙级 切口化脓，即因化脓须将缝合的 切口分开或切开引流 病历首页的书写 ? 阑尾切除术 舌癌根治术 ? 胆囊切除术 脑脓肿清除术 ? 清宫术 疝修补术 ? 扁桃体摘除术 脑膜瘤切除术 ? 清创缝合术 闭合性骨折切开复位术 ? 肺叶切除术 包皮环切