护理文书书写和管理新规制度.docVIP

题目:护理文书书写和管理制度 文件号 审核： 同意: 生效日期： 修改日期： 目标 规范护理文书书写格式及相关内容，正确、清楚书写护理统计，妥善保管护理病历。 范围 是临床护士正确书写和管理护理文书所遵照规程。 定义 护理文件：是指护士在临床活动过程中形成文字、呼号、图表等资料总和，包含体温单、护理统计及和护理活动相关其它统计。对用户评定、计划、知情同意书、健康教育、诊疗、用药、及其它有创操作等内容均应有书面统计。要由含有资格注册护士书写护理文书。 职责 护士在处理医嘱时应认真、立即、正确，在实施医嘱和书写护理文书时应严格根据要求实施。 标准 门诊用户护理文件书写 门诊用户初始评定：门诊用户首次在我院挂号就诊时，门诊医生要问询用户既往史、关键手术史和外伤史、药品和食物过敏史等，并进行心理、疼痛、营养、功效筛查。这些内容要统计门诊病例中。 门诊用户再评定（复诊）：门诊用户每次挂号复诊、诊疗时全部要对用户进行再评定。护理评定内容同可统计《门诊护理统计单》中，并有署名。 留观用户护理文件书写 留观用户初始评定：留观用户护理初始评定同门诊用户初始评定内容，统计在《门诊护理统计单》上。 留观用户再评定：《门诊护理统计单》中