病理生理学1肝功能不全.ppt

血浆氨基酸失衡学说认为脑内的 FNT 不仅仅来自肠 道，当血浆中 AAA 水平升高，通过血脑屏障的 AAA 增加，脑组织可以利用这些 AAA 自身合成 FNT ，并 抑制真性神经递质（去甲肾上腺素、多巴胺）的合 成，因此，肝昏迷发生时可能是由于 FNT 取代了真 性神经递质，也可能是由于脑内真性神经递质合成 受阻，或者是二者综合作用的结果，所以说 血浆氨 基酸失衡学说是假性神经递质学说的补充和发展 。 3 ）色氨酸在肝性脑病中的作用 实验表明，在肝昏迷患者脑脊液中的氨基酸当中唯 有游离色氨酸明显高于无昏迷的肝硬化患者，且游离 色氨酸与肝昏迷的出现、严重程度及其发展呈平行关 系，可见游离色氨酸在肝性脑病发生中起着关键性作 用。 游离色氨酸↑的原因： ⑴ BCAA 的降低，因为 BCAA 对色氨酸入脑有明显的 竞争作用； ⑵肝损时色氨酸分解减少和血清白蛋白的降低 。 4.GABA 学说 GABA 是脑内最主要的一种抑制性神经递质。 正常情况下，储存于突触前神经元细胞质囊泡内，突 触前神经元兴奋时从囊泡内释放并与相应的突触后神 经元 GABA-R 结合，使突触后膜对 CL - 的通透性增大， CL - 内流增加，神经元呈超极化状态，造成 CNS 功能 抑制。 由于 GABA 受体上存在苯二氮卓及巴比妥配位体， 而肝病患者脑组织中，苯二氮卓及巴比妥配位体数量 显著增加，提高了脑组织对于这类药物的敏感性，故 对肝性脑病患者应慎用这些镇静剂，以免诱发肝性脑 病。 ? GABA 是最主要的抑制性神经介质。 ? liver failure ， GABA ↑ 的机制 ： 1. Increased GABA in blood and brain ? 肠道来源 GABA 在肝内清除 ? ? BBB 对 GABA 的通透性 ↑ → increased GABA in brain 2. 脑突触后膜 GABA 受体 ↑ Cl - Cl - Cl - Cl - R 囊泡 GABA GABA 作用示意图 5. 高血氨 - 氨基酸失衡统一学说 目前任何一种学说都不能单独完满地解释肝性脑病 的发生机制， 因而认为其是多种原因和机制共同参 与的结果，故当前研究逐步转向研究 氨对脑组织氨 基酸代谢的影响 ，进一步阐明氨在肝性脑病发生中 起到关键而核心的作用。 ? 1) 高血氨刺激胰高血糖素的分泌； ? 2) 氨在脑内与谷氨酸结合形成谷氨酰胺 , 谷氨酰胺 自脑内外逸促进 AAA 进入脑内；（血脑屏障中脑血 管内皮细胞上的谷氨酰胺载体与中性氨基酸系同一 功能复合体） ? 3) 高血氨可促进 GABA 能神经元的传导。 ? 综合学说 血氨增高 胰高血糖素 ↑ 胰岛素 ↑ 谷氨酰胺 ↑ GABA 转 氨酶活性 ↓ 促进 AAA 进入脑内 氨基酸失衡 FNT 、 5-HT ↑ 正常递质 ↓ 脑内 GABA ↑ + 谷氨酸 由此看出，以上几种学说是通过 氨的代谢、 转化 而联系在一起的，相互依赖，互为因 果，共同促进肝昏迷的发生。另外，对于 不同类型的肝性脑病应作动态的观察与分 析，研究其发生发展规律，制定出相应的 治疗措施，这是治疗肝性脑病的关键所在。 第十五章 肝功能不全 (hepatic insufficiency) 概念 : 各种致肝损伤因素使肝细胞（肝实质细胞和枯否细胞） 发生严重损害，使其代谢、分泌、解毒与免疫功能发生严 重障碍，机体出现黄疸、出血、继发感染、肾功能障碍、 脑病等一系列临床综合症。 其晚期阶段称为肝功能衰竭，临床主要表现为 肝性 脑病 和 肝肾综合征 。 一、分类及病因 根据病情经过可分为：急性肝功能不全 慢性肝功能不全 二、肝功能不全的临床表现及发生机制 （一）物质与能量代谢障碍 肝内糖原储备锐减 1. 低血糖症 葡萄糖 -6- 磷酸酶受到破坏 胰岛素灭活减低 2. 低白蛋白血症： 合成减少 3. 低钾血症 ADS↑ 4. 低钠血症 病情危重的表现 ADH↑ 5. 能量代谢障碍 AKBR↓ （二）黄疸 1. 高胆红素血症 2. 肝细胞内胆汁淤积症 肝内胆汁淤积是肝细胞内胆汁分泌器严重结构和功能障 碍的结果。 对机体的影响：⑴胆盐可激惹小胆管增生和炎症反应而 引起纤维化，进而发生肝硬化； ⑵肠内胆汁缺乏，维生素 K 吸收障碍，出现出血倾向； ⑶肠内胆汁缺乏，促进肠源性内毒素血症的形成； ⑷血内胆盐积聚，动脉血压降低和心动过缓； ⑸神经系统抑制症状。 （三）出血和出血倾向 主要表现： ⑴凝血因子合成减少； ⑵凝血因子消耗增多； ⑶循环中抗凝血物质增多 ; 如类肝素样物质、 FDP ⑷易发生原发性纤维蛋白溶解； ⑸血小板量与功能异常。 （四）免疫功能障碍 ——— 继发感染与肠源性内毒素血症 ⒈细菌感染与菌血症 Kupffer.C 功