第28讲抗心绞痛药.ppt

1 第二十八章 抗心绞痛药 2 心绞痛 是心肌对血及氧的需求与供应之间发 生矛盾，即冠状动脉供血量不能满足心肌代谢的 需要而引起的心肌 急剧的、暂时的缺血缺氧 综合 征。表现为胸骨后及心前区阵发性、压榨性绞痛 或闷痛，可放射至左上肢。 常见原因是冠状动脉粥样硬化性心脏病。 3 心绞痛分型 1 、劳累性 ：最常见，体力活动时发病，稳定型、 初发型、恶化型。 2 、自发性 ：与心肌耗氧量无明显关系，卧位型、 变异型、中间综合征、梗死后心绞痛。 3 、混合性 ： 4 影响 心肌供氧及耗氧 的因素 心肌供氧 取决于： 冠脉 血流量 冠脉 灌注压 侧支循环 心肌耗氧 取决于 : 心肌 收縮力、心率 心室 壁张力 ( 与室内压和容积呈正比 ) 5 治疗关键是缓解心肌血氧的供需矛盾 动、静脉的氧分压差↑ 心肌氧供↑ 冠状动脉的血流量↑ 心肌收缩性↓ 心肌耗氧量↓ 心率、射血时间↓ 心室壁肌张力↓ 6 动、静脉的氧分压差 心肌氧供 冠状动脉的血流量 正常时能摄取血液氧含量的 65% ~ 75% ，已接近极限。 冠状循环的储备力：可扩张 运动时；血流量↑ 6 ~ 7 倍 缺氧时：血流量↑ 4 ~ 5 倍 7 冠状动脉动脉粥样硬化时 冠状动脉狭窄、分支闭塞 储备力↓ 扩张性减弱↓ 血流量↓ 因此依靠增加冠状动脉的血流量来 增加氧供应是受限的。 8 影响心肌耗氧量的因素 心室容积 心室壁肌张力 心室腔内压力 心肌收缩性 射血时间、心率 9 药物干预的方式 原则：缓解心肌血氧的供、需矛盾 1 、↑冠脉供血量：舒张冠状动脉，或促进侧枝循 环的形成，↑缺血区的血流量 2 、↓心肌耗氧量： ↓心脏的前、后负荷 ↓心率 ↓心肌收缩性 3 、抗血小板、抗血栓：阿司匹林、肝素 10 分类：三类 硝酸脂类 ? 受体阻断药 钙拮抗药 11 一、硝酸酯类及亚硝酸酯类 ? 常用药物： ? 硝酸甘油 ? 硝酸异山梨酯 ? 单硝酸异山梨酯 ? 亚硝酸异戊酯 ? 功能基团为 O-NO 2 12 硝酸甘油（ nitroglycerin) ? 药理作用： ? 1 、血管：松弛血管平滑肌，舒张动脉及 静脉 ， 对后者作用更强。可舒张较大的冠状动脉。 ? 2 、心脏：无明显直接作用，主要是其扩管作用 的间接效应。负荷降低，心率可因降压而反射 性增快。 13 抗心绞痛作用的机制 ? 1 、扩张 静脉 （容量血管） ? 回心血量 ?? 前负荷 ?? 心室充盈度及室壁张力 ?? 耗氧 ? 较大剂量时也可扩张 动脉 ? 心后负荷 ?? 耗氧 ? ? 2 、硝酸甘油能明显舒张较大的心外膜血管、狭窄的 冠状血管及侧枝血管，而对 阻力血管 的舒张作用微 弱。 14 ? 图表 24-2 15 非缺血区 缺血区 心肌局部缺血时 给硝酸甘油 后 非缺血区 缺血区 输 送 血 管 阻 力 血 管 16 ? 3 、使冠状动脉血流量重新分配，增加 心内膜下缺血区的血流量 17 冠脉 ++ + 正常区 心外膜 心内膜 心内膜下血管丛 小动脉 心肌缺血时供血情况 18 硝酸甘油抗心绞痛的药理作用 小结 ： ? 1. 增加缺血区的血流量，增加供氧 ? 2. 降低心肌耗氧量，减少对氧的需要 19 舒张血管的机制： ? 在血管平滑肌细胞及血管内皮细胞中被生物降 解产生 NO ? NO 激活平滑肌细胞的鸟苷酸环化酶， cGMP ? ? 胞浆中 Ca 2+ ? ? 平滑肌松弛 ? NO 抑制血小板聚集和粘附 20 体内过程 ? 口服吸收缓慢，首过代谢明显，