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PAGE PAGE # 居民健康管理基线调査 知情同意: 您好，我们区要对居民健康状况进行一次抽样调杳，您正好被选中了，想请您参加。本调杳是关于 我区居民的生活现状和身心健廉的状况，了解这些情况可以对您将來的健康情况做一个预测，帮助您远 离齐种慢性疾病。您提供的资料只作统计分析用，为政府制定相关的卫生政策提供依据。我们还会为您 免费开展身高、体還、腰闱、血压测量和空腹血糖、血脂检测，感谢您的配合与支持。 填表说明：请根据您的白身及家庭情况，真实填歸下列内容，选择题请在符合您实际情况 的选项前面打“ 除注明“可多选”的题目外，每道题目只选一个答案。填空题请在 下划线上填写相应内容。请您认真填写，谢谢您的配合！ 题 号 个人基本情况 1. 姓名： ： 2. 性别：①男 ②女 3. 年龄： 岁 4. : ? ? 民族：①汉族 ②少数民族 族 i 5. ! 婚姻状况：①未婚 ②己婚 ③离异 ④丧偶 1 6. 文化程度： ①文盲半文盲②小学③初中④高中/中专/技校⑤犬专及以上 7. 职业：①机关、企爭业单位管理者（领导） ②个体工商户 ③专业技术人员（如医生、教师、律师、工程师等）④商业、服务业人员 ⑤办事人员（普通公务员、公司职员等） ⑥非农业户丨1的工人 ⑦农业劳动者（包括农民、林业工人、牧民和渔民）⑧城市务工的农民 ⑨离退休 ⑩临时工或下岗人员 ?警察和军人 ①淇他 家庭情况 S. ? 您家常住‘人【I数为 人 i 9. ? 您家外出务工人数为 人 : 10. 您家房屋类型是：①楼房 ②砖瓦平房 ③土枷土坯平房 ④其它 11. 您家丈际生活住房建筑面枳约 平方米 12. 1 L 您家饮用水来源是： ①自来水②井水③河水④南水收集⑤其它 \ 13. : 1 1 您家人使用的厕所类型是： ①家用厕所（内） ②家用厕所（外） ③公共厕所 14. 您家去年人均纯收入:是：①5 T?以F ②5 T-l 7J③1 7J-5万 ④5万?10万 ⑤10万以上 15. 您家去年人均支出：①5「以卜.②5「-③1万-④5万- ⑤10万以上 16. 支出中，药品、医疗服务及用品支出占：①20%以卜 ②30%-③50%-④80%以上 17. 您的家庭情况是：①贫困户 ②低保户 ③两者都是 ④都不是 18. 去年您家是否享受国家或集体的任何形式的补助？①是 ②否 健康状况 19. 您认为您目前的健康状况如何？①很好 ②好 ③一般 ④差 ⑤很差 20. 您是否患有慢性疾病？ ①高血压 ②糖尿病 ③脑中风 ④冠心病 ⑤高脂血症 | 1 1 1 ⑥慢阻肺（包插哮喘.慢性支气竹炎、支气行扩张） ⑦颈椎病 ！ ? I ⑧腰椎病 ⑨肝胆疾病⑩其他 ?无任何疾病（跳转到题22） ! 21. 有无治疗？①有，平均毎月花费 元 ②无，原因是：（可多选） a自感病轻没有必要 b交通不便 c经济困难d无有效治疗措施e其它 22. 您的直系亲属（爷爷奶奶、外公外婆、父母、兄弟姐妹、子女）的患病情况（经医生确诊，可多 选） ①高血压 ②糖尿病 ③脑中风 ④冠心病 ⑤高脂血症 ⑥慢阻肺（包括哮喘，慢性病支气管炎、支气管扩张） ⑦无上述疾病 23. 去年，您是否做过健康体检？ ①是 ②否（跳转到题27） 1常住人口=现有常住人□+暂时外出人口（不趨过半年）。即长期（趨过1年）居住在当地的居尺。 2纯收入：是指在农村常住居氏家廉总收入中，扣除生产.非生产性经营贡用支出、缴纳税款、上交集依承包任务金荻 以后.剁余的可直接用于生产性.非生产性建设扌殳瓷、生活消费和储笔的那部分收入. 2? PAGE PAGE # 24. 若做过，那您在何处做的？ ①私人诊所②村卫生室或卫生服务站③乡镇卫生院④县级医院⑤英它 25. 有无发现疾病？ ①有 ②无（跳转到题27） 26. 若发现了疾病，是什么？ ①高血压 ②糖尿病 ③脑中风 ④冠心病 ⑤高脂血症 ⑥慢阻肺（包括喙喘，慢性支气符炎、支气管扩张） ⑦颈椎病 ⑧腰椎病 ⑨肝胆疾病⑩其他 题 口 患病治疗情况 27. 最近2周内您是否患精？ ①是 ②否（跳转到题36） 28. 所患病疾病名称是 29. 因该病伤休工（休学）了多少天？ （天）（无休工/休学，则填0） 30. 患病后，是否进行了治疗（包括自我医疗）？①是 ②否（跳转到题35〉 31. 如果治疗过，您采用什么方式： ①自我医疗（跳转到题36） ②找医生治疗 ③自我医疗和看医生 32. 如果就诊，就诊的机构是？ ①私人诊所②村卫生室或卫生服务站③乡镇卫生院④县级医院 ⑤其它 33. 是否住院治疗？①是，住了 天院②否 31. 该次看病一共花费 元，报销了 元或 % 35. 如未治疗，绘主要的原因是什么？ ①自感病轻 ②经济困难 ③无时间 ④交通不便 ⑤服务差 ⑥无有效措施 ⑦其