-中医院进修申请表.docxVIP

医药卫生人员进修 申 请 表 姓 名 选送单位 庆城县岐伯中医医院 进修科目 放射 进修期限 ——一^年 联系电话 邮 箱 邮政编码 745100 填表日期 2017.8.30 甘肃省中医院制 姓名 宋治发 性另S 男 健康状况 良好 昭 八、、 片 年龄 44 民族 含 政治面貌 群众 毕业学校 最咼学历 目前从事专业 及年限 申请进修 专业 进修 期限 职称 职务 身份证号 参加工 作时间 医生资格证编码 医师执业类别 医师执业证编码 医师执业范围 医师执业地点 有无大型设备上岗证 主 要 学 历 起迄年 月 学校名 称 主 要 工 作 经 历 起迄年 月 工作（或培训）单位 职务 本人政治 表现  专业水平 进修的目 的与要求 申请人签字： 选送单位 意见 （盖章） 年 月 日 上级行政 部门审核 意见 （盖章） 年 月 日 接受单位 意见 拟批准该进修人员于 年 月来我院进修 签名： 年 月 日 注：报到时请按需要提供相关证件原件及复印件一份，如：毕业证书、医师资格证书、医 师执业证书、大型设备上岗证书、母婴保健技术考核合格证等