难治性肺炎的诊治 .ppt

免疫健全宿主CAP少见病原体 脑膜炎奈瑟菌 化脓性链球菌 α-溶血链球菌（如米勒链球菌） 考克斯体 鹦鹉热衣原体 真菌（组织胞浆菌、粗球孢子菌、皮炎芽生菌） 病毒（流感、副流感、腺病毒、RSV、水痘病毒） （Drug 2003;63:181） * ppt课件 CAP微生物学检查的目的和意义（ERS意见） 积累流行病学资料，便于制定将来经验用药策略； 有时可以有助于指导个体患者的抗菌治疗； 尚无研究证明微生物学检查有助于改善预后； 即使找到特定病原菌，还应考虑到混合感染的可能性（5％～38％），不要盲目选用窄谱抗生素或降级治疗 * ppt课件 侵袭性诊断采样技术的应用 ATS/IDSA只是提到在免疫抑制和治疗无效病人采用。 ERS有较详细表述 胸腔穿刺：当合并明显胸腔积液时，诊断性穿刺十分必要 经胸腔针吸活检：仅适用于某些病情迫切需要且病变局限，而无创方法难以确诊的患者 PSB和BAL：在难治性肺炎患者BAL是推荐的首选诊断采样技术。如果气体交换状态允许，所有气管插管患者以及部分未插管患者均应考虑通过纤支镜获取标本 * ppt课件 培养结果的解释 确定的病原学诊断：从无污染标本（血液、胸液、经支气管吸引或经胸壁穿刺）发现病原体，或者从呼吸道分泌物发现不在上呼吸道定植的可能病原体（如结核分枝杆菌、军团菌、流感病毒、RSV、副流感病毒、腺病毒、SARS-CoV、肺孢子菌和致病性真菌） 可能的病原学诊断：①呼吸道分泌物（咳痰或支气管镜吸引物）涂片或培养发现可能的肺部病原体且与临床相符合；②定量培养达到有意义生长浓度或半定量培养中至重度生长。 * ppt课件 免疫血清学检测 均主张对于个体CAP患者无需进行免疫血清学检测。对于支原体、衣原体、军团菌进行血清学检测对流行病学研究更有用，而不是作为个体患者的临床处理常规 抗原检测 军团菌Ⅰ型：尿抗原检测轻症患者敏感性40％～53％，重症患者高达88％～100％，推测住ICU患者常规检测 肺炎链球菌：免疫层析法敏感性70％～80％，特异性95%。非常有前途，但需要进一步研究 * ppt课件 PCR 美国只批准(BD ProbeTec ET Legionella pneumophila)可用于所有血清型的嗜肺军团菌 Becton Dickinson) 欧洲建议分子生物学技术用于冬季为发现流感病毒和RSV以及非典型致病菌的感染 日本主张RT-PCR用于SARS-CoV和禽流感病毒检测 * ppt课件 HAP的病原菌 医院获得性肺炎发病时间的早晚，对可能的致病菌有一定影响: 早发性HAP 指入院后5d发生肺炎，致病菌可能部分与社区获得性肺炎相仿; 迟发性HAP 指入院后≧5d发生肺炎，致病菌以各种革兰阴性杆菌多见，且耐药菌感染机会增多。 * ppt课件 早发性HAP与晚发性HAP病原分布 早发性 晚发性 肺炎 肺炎 其他 (5 天) (5 天) 基于特殊危险因素 肺炎链球菌 铜绿假单胞菌 厌氧菌 流感嗜血杆菌 肠杆菌属. 军团菌肺炎 金黄色葡萄球菌 不动杆菌属. 肠杆菌科 肺炎克雷伯菌 粘质沙雷氏菌 流感A 和B 大肠杆菌 呼吸合胞体病毒 其他革兰阴性杆菌 金黄色葡萄球菌 (MRSA) 真菌 Adapted from Am J Respir Crit Care Med. 2005;171:388–416. * ppt课件 HAP发生时间与病原构成 早期 中期 晚期 1 3 5 10 15 20 肺炎链球菌 流感嗜血杆菌 金黄色葡萄球菌 MRSA 肠杆菌 肺克，大肠杆菌 铜绿假单胞菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌 入院天数 * ppt课件 目前临床主要耐药细菌 耐药肺炎链球菌 MRSA 产ESBL肠杆菌 非发酵菌：铜绿、鲍曼不动、嗜麦芽 肠球菌/屎