病案的规范书写研究生入学教育.ppt

哪些情况应履行告知义务 ? 进行特殊的 ( 危险 ) 检查时； ? 应用新的治疗方法或进行实验治疗时（抗结 核）； ? 输血时；麻醉、手术拟切脏器或截肢 （肠梗 阻患者）； ? 存在多种治疗方法，难以取舍； ? 由于患者体征特殊或病情较重， 可能出现不 良后果的检查和治疗； ? 收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治 疗。 ( 医保 ) 病案的规范书写 河北省人民医院医务处 高丽君 Why ? 医疗纠纷与医院 ? 自 2002 年最高人民法院颁发关于 民事诉讼证据的若干规定和卫生部颁发 医疗事故处理条例实施以来，医疗官司 成 10 倍地增长。纠纷仍程增长趋势。 ? 哈尔滨天价医疗费调查 是涂改还是修 改病历？ ? 患者翁某与哈医大二院的医疗费纠纷，经过几 轮密集追踪报道，此事因花费总额达到“ 500 万元以上”的天价，成为当年影响最大的医疗 纠纷案。 ? 中纪委调查组认为，哈医大二院的主要问题为 “大量涂改病历、过度收费、违背会诊制度、 使用了未经准入的药品、自购药品有丢失、输 血和血液运输等管理混乱等”。 纠纷的原因 1 、服务态度 – 态度生硬 – 解释不足 2 、医疗质量 – 医疗技术、临床经验不足 – 违反规章、制度（纱布清点、全麻插管） – 病历书写 案例 1 ： ? 2002 年， 14 岁的余某因恶心、呕吐等症状到张 家港某医院就诊，诊断为特发性肺含铁血黄素 沉着症。经过医院奋力抢救无效后死亡。患者 家属认为医院在抢救其女儿的过程中存在过错。 在交涉无果的情况下，这对夫妻把该医院告到 张家港法院。经鉴定，医院在这一事件中并不 构成医疗事故，却因不规范病历被法院认定对 病人家属造成精神损害，被判决承担 1.7 万余 元的经济补偿责任。 ? 2005 年， 37 岁的刘女士来到某医院检查为陈旧 性宫外孕形成腹部包块，在随后的手术过程中， 发现是因输卵管和卵巢粘连在一起形成包块， 结果医生在将包块完全切除后，却没有将切除 卵巢一事记载在病历书上。半年后，在一次Ｂ 超检查中，她发现自己的卵巢消失了，便到该 院查阅病历，发现医院的病历记录上没有相关 记录。经过调查核实后，刘女士将该院告上法 庭。该院调查，虽然医生在手术过程中无任何 失误，但是按照有关规定，该院医生违反了医 疗文书的“谁主刀谁书写手术记录”的原则。 医院易败诉的情况 建立医疗证据的举证倒置的法律，医疗机构举 证不能的几种情况 ? 病历丢失 ? 病历被证明为伪造 ? 病历内容有缺陷 ? 医疗行为本身有问题 患方获得胜诉最稳妥的办法就是让医疗机 构举证时出现第 1 、 2 种情况 患者权益与病案功能 病案涉及的患者权益 —— 有知情权 —— 生存权 —— 隐私权 ( 电话 ) —— 财产权 传统病案的作用 ? 医疗 ? 研究 ? 教学 病案的新功能 ? 医疗付款 ? 法律证据 ? 医疗、研究、教学 ? 医院管理及其他 何为病历 -what ？ ? 病历是指医务人员在医疗活动过程 中形成的文字、符号、图表、影像、切 片等资料的总和，包括门（急）诊病历 和住院病历。 病历 -how ? ? 病历书写是指医务人员通过问诊、 查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等 医疗活动获得有关资料，并进行归纳、 分析、整理形成医疗活动记录的行为。 病案的基本要求 ? 病历书写应当客观、真实、 准确、规范、恰当、及时、完整 记录方式的不合法 ? 使用不恰当的墨水或笔，病历要求要蓝 黑墨水、碳素墨水书写，需要复写的病 历要求用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。 ? 书写过程中出现错字时，应当在错字上 用双线标注，不得采用刮、粘、涂等方 法掩盖或去除原来的字迹。