医院质量与病案年会论文：浅谈电子病历日常维护.docxVIP

PAGE 1 浅谈电子病历日常维护 沭阳县中医院 朱凯文 黄亮 223600 [摘要]电子病历系统（electronic medical record system, EMRS）是医院管理专用 \t /_blank 软件，属于医院信息系统（医院管理和医疗活动中进行 \t /_blank 信息管理和 \t /_blank 联机操作的 \t /_blank 计算机应用系统,英文缩写 \t /_blank HIS）的一个组成部分。我们通过电子病历使用的临床实践，找出常见问题，总结其产生原因并对系统进行维护。 [关键词]： 电子病历 维护 电子病历在使用过程中，优势很多，例如：内容全面充分，便于病历、病案管理，病历书写更标准和规范，减轻书写强度，提高工作效率，提高医疗纠纷举证能力，辅助临床诊断治疗[1]。同时，电子病历具有检索信息高效方便，病历存储更简易，能够实现信息传递和资源共享 [2]。 临床科研一体化的电子病历，涉及病历的主要核心要素，诸如首页、查体、临床诊断、临床用药、用药分析及提示、病程记录、检查检验结果、医嘱、手术记录、护理记录等等，病历中既有结构化信息，也有非结构化的自由文，还有图形图象信息。涉及患者信息的采集、存储、传输、质量控制、统计和利用。临床科研一体化的电子病历在常规数据采集的基础上，增加更广泛医学统计统计功能，包括人口学基础数据的统计、疾病病名统计、临床用药统计，数据挖掘等功能，把中医学中具有人文精神的内容也统计在内，对于分析专家的治病经验，传播临床先进理念信息源，提供超越纸张病历的服务，满足医疗、教学、临床、法律和管理需求。在电子病历数据采集过程中，还存在模板设计欠完善、软件系统欠稳定，有时存在信息查找缺失等等。在措施上，一方面我们要加大研发力度，发挥计算机、网络系统辅助质量控制的优势，同时加大人工核查力度，以保证获得高质量的数据[3]。 下面就电子病历在使用过程中常见问题及我们的维护体会简述如下： 病历锁定 为了监控病历时效问题，采取限时书写的方式，超过限定时间对病历进行锁定，只有通过一系列的流程才能进行解锁，这样可以有效地控制病历的书写效率，避免病历遗留问题发生的可能性。除了时间限制会锁定外，如果书写的内容超出了合理的范围，病历也会提示你错误信息并不让继续书写，解决方法根据提示内容查找自己书写内容的错误点，比如体温等数值范围超过正常值，则需要及时改正，避免发生不必要的纠纷。 电子病历就和其他的 Word文档一样 ，可以进行复制和粘贴，这在一定程度上方便了临床医生的工作，大大减轻了医生的文字负担。但同时也容易犯一些低级错误，部分比较粗心的医生只是一味的复制和粘贴而忘记结合患者的实际情况进行修改。甚至出现与患者性别不符的体格检查或检查结果。书写的病程记录千篇一律，没有丝毫改动，根本不能体现上级医生的查房意见。 电子病历在给临床医生带来方便的同时也会产生给临床医生犯错误的机会。因此临床医生在使用电子病历的过程中应该仔细谨慎，尤其是使用模板时不能一味机械地复制粘贴，应该根据患者的个人情况进行适当修改，杜绝低级错误的产生。对于每个患者的病历和病程记录应该结合患者实际情况进行修改和记录，避免雷同记录的产生。对于书写的病历和病程应该仔细检查核对．确保无误。数值之类的书写错误病历会自动提示并不让继续写，即上面的锁定功能维护。 病历模板维护 需要在模板中增加某些必须的项目，如：睡眠效率计算在模板上增加了睡眠效率计算一项，睡眠效率的计算公式并不复杂，涉及到几项数值的计算可以直接调取相应的公式。“处方名”要使应用处方的名称可以进入结构化，便于统计。如果不出于科研保密的目的，对于处方应该让使用者即时掌握自己的用药特点，并由使用者分析，本次处方是否完全符合自己的临床思维。“睡眠相关症状 ”因原模板中诸如“头晕”“头痛”“白天困倦”“多梦” 等相关症状没有结构化的输入框，故增加。既往史中 “其他病史” 既往史中可以点选的内容比较少，其他病史可以通过文本录入的方式进行结构化。以上三项属于比较简单的模板内容增加，模板使用人员可以经培训后自行修改，或联系信息中心人员解决。在 “职业”“舌质”“脉象” 等的列表中需要增加可点选的项目根据病例录入的经验，将常用项目设为可点选项目，可以节省临床许多时间。此功能可联系信息中心解决。复诊模板和早期模板录入的病例中没有“处方名”一项可通过 “结构化复制”新模板中的“处方名”，“结构化粘贴”到复制模板及早期模板录入的病例中。有时出现不能调用处方信息的情况，可能的原因：(1)电子病历系统软件更新问题(2)前期信息维护的不完善。解决方法：及时更新电子病历，完善相关信息。 3 病历电子签名 电子病历和纸质病历一样是具有法律效力的医疗文书，决不允许随意修改。对于电子病历在书