急诊护理记载的缺陷与改进措施.docxVIP

急诊护理记载的缺陷与改进措施 对患者进行吸氧操作时，没有记录吸氧的时间及患者在吸氧时其面色、呼吸的改变情况。⑥在患者出现病情变化的，没有进行及时的记录。 在为高血压患者静脉滴注甘露醇等药物时，没有动态、连续地记录其血压变化的情况。在为泌尿结石患者使用镇痛药后，没有记录患者腹痛的变化情况。⑦在护理三天以上未解大便的患者时，没有记录对患者采取的处理措施。 医护记录自相矛盾 医护记录自相矛盾的主要体现有：①医生在抢救患者时下达了口头医嘱，而护士在护理记录中所写的下达医嘱时间是其补记医嘱的时间，而不是实际执行医嘱的时间，从而使护理记录与医生的记录不相符。②在抢救单记录上，护士记录的是“按医嘱给予 3 升每分的氧气吸入”，而实际上医生下达的医嘱是“4 升每分的氧气吸入”。③医生描叙患者的神志为“清醒”，而护士在护理记录单中所写的却是“意识 模糊”。 改进护理记录的对策 提升护士的法律意识。护理记录是重要的法律证据，在医疗诉讼过程中可起到非常重要的举证效果。准确无误的记录护理记录单不仅可保护护士自己，也可保护患者的合法权益。所以，我们应定期组织医护人员学习相关的法律法规、护理工作制度和护理书写规范，使护理记录趋于完整和正规，以免出现不必要的医疗纠纷。 建立护理记录模板库。医院应根据正规的护理书写记录模式，按时组织护士学习护理文书书写规范，同时根据本院的实际情况做出几个常用的护理记录模板（如院