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病历管理规范 第一章 病案质量管理规定 一、 加强医院的病案管理，保证病历资料的客观、真实、准确、及时、完整，病历一律不能涂改、伪造、隐匿、销毁、窃取。 二、 病历书写要严格按照卫生部的《病历书写基本规范》和《广东省病历书写规范》的要求认真书写每一份病案，上级医师、护士长对下级医师、护士书写的每一份病案均须认真检查，必要时修改签名。 三、 各基本医疗单位负责人如各（专）科主任或区长等是病案质量保证人，主治医师是病案质量的主要责任人，并设一名高年资医师担任病案质控员。按岗位职责要求管好所在病区的医疗质量（包括病案质量）。要抓好实习生、进修生、新毕业生、研究生病案书写的培训和监督。 四、 为提高病案质量检查的可执行性，根据卫生部和广东省有关病历书写规范的要求，结合本院的实际情况，特制订了我院《病历书写基本规范》及《临床运行病历评分标准》和《住院病历终末质量评分标准》， 并经质量管理委员会和病案管理委员会讨论通过，作为我院病历质控的依据之一。 五、 加强医院病历的环节质控，由质控科组织有关质检人员定期和不定期随机抽查各病区运行中病历质量。有关病历质量检查情况将反馈病区，病区须制订改进措施。 六、 归档病历的质量检查由病案室进行，发现病历存在缺陷，即通知有关临床科室，纸质病历修改通过病案室进行，电子病历修改则通过网络中心从系统中调出病历后进行，限期3天内修改完毕。 七、 病案书写质量与奖金、医疗考核挂钩 1、 丙级病历每份扣款800元，乙级病历每份扣款400元，并责成按期完善该病案，具体扣罚到相应病区，由病区扣罚相关责任者，各级人员扣罚比例为住院医师30%、主治医师40%、高级医师30%；若病案为非本院医师书写，则由负责指导的我院医师承担责任。护理系列出现病历质量问题可参照本比例实行扣罚。 2、 病案书写质量作为临床医师医疗考核的内容之一，丙级病历责任者将按医疗考核不合格处理。 3、 定期召开病案管理委员会会议，根据医院病案质量与管理情况，进行分析、研讨、寻找对策。 4、 病案管理罚款归入“病案质量管理基金”，用于奖励优秀病案书写者、病案质量检查经费以及病案管理委员会活动经费等。 第二章 运行病历管理规定 一、 各病区严格遵守卫生部《医疗机构病历管理规定》，门（急）诊病历由患者保管。住院期间病历由病区统一保管。 二、 门（急）诊病历和住院病历应当标注页码。医师应把重要的阴性结果或阳性结果记录在门（急）诊病历上。并需叮嘱患者将化验单、医学影像检查资料等检查结果出具后及时粘贴回门（急）诊病历。 三、 病区的运行病历应存放于专用病历柜中，妥善保存，除涉及患者实施医疗活动的医务人员外，其他人员不得查阅病历。 四、 患者住院期间，病区应在收到患者的化验单、医学影像检查资料等检查结果后24小时内贴回住院病历。24小时仍未张贴的，按相关规定处理。 五、 病历因复印、会诊、辅助检查等需要带离病区时，由该病区工作人员负责携带和保管并做好登记，不得交由病人及家属携带及随意翻阅。稽查发现由患者或家属携带保管病历的，每份扣款300元。 六、 病人出院后72小时内，经治医师应将其病历认真检查、整理完毕、完成各级医师签名，交给专人负责登记并保管。 七、 发生遗失住院病历或毁坏病历致不能修复者，每份罚款800元，主体病区须提交《病案遗失回执》一式三份，主体病区和病案室各留存一份、一份交质控科备案。 第三章、病案归档与回收制度 一、 病人出院后病历应于3天内（死亡患者7天内）归档，超时归档者，每份每天(包括节假日)扣罚奖金10元，从病区总奖金扣除，再由专科主任扣罚到责任人。 二、 归档病历由病案室保管。病案室负责每天下病区回收已出院病历，回收时与病区专人（区长及护士长）逐份交接、登记确认，并将回收日期在病案统计系统做好登记。 三、 病案室病历回收员应在病区对当日回收病历进行初步质量检查，检查病历资料是否齐全、各级医师签字是否完整等，对不完整者待其完善后才回收；定期反馈超时未归档病历等信息至各病区，有关病区接到通知后应及时补漏、尽快归档。 四、 病案室将归档病历分组处理（排序整理、编码、录入首页信息），发现病历存在缺陷，则由相关责任人员电话通知相关医师修改完善（具体修改办法参照病案管理规定第六条）。 第四章 病案借阅制度 一、 除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得查阅患者的病历。医务人员因科研、教学需查阅病历的，须信息科同意后查阅，阅后立即归还，不得泄露患者隐私。阅览病历全部在病案阅览室进行。 二、 因科研、教学需借阅病历者，可在病区先行通过网络浏览已扫描成图像的病历资料，遇未实施扫描的病历不能网上浏览者，可到病案室借阅纸质病历，必须在病案室内阅览。 三、 进修医师如有任务需要查阅病历，应先经所属专科科主任批准（查阅方法