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关于医疗保险管理责任制的规定 (院医保发〔2008〕1号) 随着医疗保障事业的快速发展，参保病人逐渐成为医院服务对象的主体，医院要掌握和贯彻实施的医疗保险政策也越来越丰富多样。为了迎接全民医保时代的到来，进一步完善和加强医院内部管理，明确并落实各级各类人员在医疗保险工作中的职责，确保医疗保险政策的贯彻落实和充分运用，现根据上级有关文件精神，结合我院实际，制定本规定。 一、工作目标 通过实施逐级向上负责、由院长总负责的医疗保险管理责任制，规范医院的医疗保险服务和管理行为，全方位为参保病人提供优质服务，合理诊治，积极调控医疗费用，维护参保病人的合法权益，构建和谐的医、保、患关系，促进社会保障及卫生事业的健康发展。 二、实施范围和重点 医院范围内为参保病人提供服务的各级各类人员，重点是直接为参保病人提供医疗服务、实施医疗保险政策的各级医保责任医师。 三、各级责任人的责任关系 分管医疗副院长向院长负责；各相关职能科室（院办、医保办、护理部、财务科、网络中心、门诊办和质控科等）负责人向分管医疗副院长负责；各（专）科主任、医保责任医师和药剂科主任向医保办主任负责；各科护长向护理部主任负责；所有相关科室工作人员向其所在科室负责人负责。 四、各级责任人的职责及奖惩方案 医疗保险管理委员会职责 1、负责全院医疗保险工作的组织、协调和管理。 2、负责医疗保险政策的宣传和教育。 3、审核和制定医疗保险管理制度和实施细则。 4、负责指导全院医疗保险服务和管理工作，严格执行医疗保险政策，不违反医疗保险相关政策和服务协议。 5、将医疗保险服务质量纳入全院医疗质量检查，定期向科室通报检查情况。 6、审核各科室参保病人的医疗情况和费用结算情况，制订全院医疗保险奖惩方案。 7、不定期召开会议，研究解决医疗保险服务和管理工作中出现的问题，提出整改措施。 院长办公室 ㈠职责 1、当医院名称、所有制性质、经营类别(营利/非营利)、主管部门、法定代表人、诊疗科目及大型诊疗项目、服务对象、床位数以及医院等级等医院基本信息资料发生变化，应当在获得卫生行政部门批准变更登记后30日内，持书面变更申请、己变更的资料原件及复印件等有关证明材料送市劳动保障行政部门办理变更手续，并将有关资料送市医保中心备案。 2、当医院相关管理部门及负责人员变动时，书面知照市医保中心。 3、医院出现地址迁移、分立、合并等情况的，向市劳动保障行政部门书面报告，同时书面通知市医保中心。 4、在本单位显著位置悬挂市医保中心统一制作的定点医疗机构标牌，并妥善保管、维护，不得复制、伪造、转让或损毁。遗失或意外损毁时，应及时向市医保中心报告予以更换。 ㈡奖励方案：完成工作任务、工作成绩突出的给予表扬、奖励。 ㈢惩罚方案：出现违规行为的，视情节轻重，予以批评、扣罚职务津贴或行政处罚。 医保办主任 ㈠职责 在分管副院长的领导下，负责全院医疗保险工作的组织实施和管理。 1、掌握并贯彻执行国家、省、市有关医疗保险的政策、法规和规定。 2、参加医疗保险相关政策和操作方法的宣传、培训，建立院内学习培训制度，及时而准确地向参保病人及其家属、医务人员宣传医疗保险政策和规定。 3、制定内部管理措施，如各种就医流程、违规行为的处罚规定、医保费用的调控措施等，以提高服务质量，确保医保病人的医疗安全，防范违规行为，尽力调控医保费用。 4、积极接受、配合和参与各地医保管理部门的监督检查，不断改进服务和管理工作。 5、与各地医保管理部门加强沟通和联系，提出合理化意见和建议，争取上级领导给予工作支持。 6、经常与相关职能部门共同研究改进医保服务和管理的措施。 7、做好调查研究，及时向院领导提出合理化建议和建设性意见，为院领导决策提供参考。 8、努力拓展医疗保险市场，服务全国各地医保病人。 9、带领和指导科室员工圆满地完成各项工作。 10、积极协助南院区做好医保政策的贯彻执行。 医保办副主任协助主任完成各项工作。 ㈡奖励方案 1、把医疗保险管理工作成效作为年终考核、评先、晋职的重要指标之一。 2、完成工作任务、工作成绩突出的给予表扬奖励，并给予一定的酬金奖励。 3、经市医保中心考核年度医院无违规行为，被评为市医保工作先进单位称号，给予适当奖励。 ㈢惩罚方案：经市医保中心检查证实，医院医务人员出现违规行为、医保办负有职能领导责任的，视情节轻重，予以批评、扣罚职务津贴或行政处罚。 医保办工作人员 ㈠职责 在医保办主任的领导下，落实各项医疗保险工作。 1、做好医疗保险服务和管理工作 ⑴及时为各医保病人办理门诊指定慢性病、门诊特定项目、15天内二次返院、统筹区内转院转诊、异地就医等的审核、资料录入和网上申请手续，并整理好有关申请表。 ⑵负责医院各处医保宣传栏的出版工作和各种医保宣传资料的编印工作。 ⑶热情、耐心地接待参保人和医务人员的来电来访咨询和