发热待查诊断思路培训.pptVIP

2021/2/7 * 1. 药物热 致热药物: 较常见的有抗生素、磺胺类、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、 对氨水杨酸、苯妥英钠等 实际上,任何药物都可以引起发热,包括哪些曾长期 使用或以前曾使用过而未出现过问题的药物。尤其常 见的是,在使用β-内酰胺类似物引起药热后,换用其 他β-内酰胺类制剂或其类似物,仍可持续发热 人体在过敏条件下,对许多平时不过敏的物质也易产 生过敏反应 如:米饭、林格液 2021/2/7 * 药物热 药热的临床特征: 一般于用药后6～10天出现（首次用药） 起病常为原发疾病所致发热掩盖 高热,患者一般情况好;常规退热效果不佳;药物与发热伴行 可伴有药物疹、关节肌肉疼痛等表现;也可单纯发热 病程后期外周血嗜酸性粒细胞计数可轻到中度增多 一般停药后24～72小时热退,但退热时间与药物代谢 和排泄速度有关 在严密观察下停药常常是鉴别药物热的常用而有效的手段,尤其是对那些长期使用多种抗菌素治疗无效的病人。 ★ 2021/2/7 * 2.变应性亚败血症（成人Still病） 好发于年轻人,成年后有自愈倾向 临床表现与败血症极为相似,症状无特异性 一般以发热伴多形性皮疹为常见表现,可有顽固而剧 烈的咽痛 糖皮质激素治疗有特效 诊断应慎重,须严格排除感染性疾病的可能 2021/2/7 * 成人Still病（主要指标） 发热（39 ,1周） 关节痛（2周） 皮疹 血象 2021/2/7 * 成人Still病（次要指标） 咽痛 淋巴结肿大、脾大 肝功异常 RF、ANA 排除 2021/2/7 * 三、肿瘤性发热 全身中毒症状不甚明显 以淋巴瘤、恶性组织细胞病、白血病、肾上腺瘤、 肝脏肿瘤及肠道肿瘤较常见 大多实体性肿瘤出现发热病程较晚,热度也较低。 2021/2/7 * 恶性组织细胞病 病情较恶性淋巴瘤更凶险,平均病程2～4个月 以高热、外周血三系进行性减少、出血倾向、肝脾肿大 （脾大尤为明显）及明显的恶液质为特点 确诊依赖多部位反复骨髓穿刺活检,查到恶性组织细胞 本病与噬血细胞综合征极为相似,鉴别往往依赖骨髓的病理检查。 后者虽也有组织细胞吞噬现象,但其细胞核较成熟,无异形性 2021/2/7 * THE END 2021/2/7 * 诊断性治疗 选用抗菌药物作诊断性治疗时,应尽量选用针对所 怀疑的致病菌有特效的药物,注意兼顾厌氧菌 金葡菌、表葡菌等G＋球菌——万古霉素; 绿脓杆菌——阿米卡星、头孢他定、亚胺配能 （泰能）等; 支原体、衣原体等——红霉素、阿齐霉素等; 土拉伦斯菌（兔热病）——链霉素、庆大霉素 2021/2/7 * 第三部分 常见病因分析举例 2021/2/7 * 一、感染性疾病 （一）细菌感染 ● 结 核 病 结核病是FUO 中最常见的全身性感染之一 近年来,国内外结核的发病率有升高的趋势,且 结核耐药性问题也日益尖锐 不典型结核常见 粟粒性结核并非少见,且结素试验常可阴性 肺外结核约 50% 胸部放射学检查正常 2021/2/7 * 结核 咳嗽、咳痰:反复发作或迁延不愈,常规治疗3-4周无效 痰中带血、咯血 FOU 肩胛间区湿罗音或局限性哮鸣音 糖尿病、免疫抑制 关节疼痛、皮肤结节红斑（此起彼伏）、滤泡性结膜角膜炎 2021/2/7 * 结核 渗出性胸膜炎 肛瘘 长期淋巴结肿大 婴幼儿、儿童有家庭开放性结核密切接触史 2021/2/7 * 无反应性结核 单核-巨噬细胞系统结核病,结核性败血病 肝、脾、淋巴结、骨髓、肾脏、肺干酪样坏死 持续高热、骨髓抑制、类白血病反应 呼吸道症状、X线表现不明显 极度免疫抑制者 2021/2/7 * 诊断（痰菌阳性） 痰涂片镜检 结核菌培养:2周 可直接诊断 2021/2/7 * 诊断（痰菌阴性） 胸片、CT: 诊断性治疗有效 PPD试验或结核抗体阳性 排除其他非结核肺部疾病 2021/2/7 * 近年发现,局灶性感染如肝内及胆道感染、膈下 脓肿、齿龈脓肿等占了FUO相当大的比例。 对于局灶性感染,最常见的线索是菌血症的表现。 而不同的感染部位又各有其相应的特点 2021/2/7 * 常有右上腹痛伴恶心、呕吐等,进食（尤其是油 腻食物）后易诱发或加剧, 黄疸并非其必备表现 影像学检查（B超最常用）往往提示胆道有慢性炎 症或结石。 1．胆道感染: 5床,老年糖尿病,查体 2021/2/7 * 腹腔脓肿 结肠粪便漏出:阑尾炎、憩室脓肿（穿孔） 女性生殖道感染、盆腔炎 胰腺感染 腰大肌脓肿 腹腔CT 2021/2/7 * 膈下脓肿 膈肌下、横结肠及其系膜间隙 穿孔 肝脓肿 2021/2/7 * 膈下脓肿 以右侧居多 病人常感患侧上腹有搏动性疼痛,胸廓运动时加剧,