老年人急性心肌梗死再灌注治疗的研究现状.docVIP

老年人屮急性心肌梗死(AMI)的发生率较高。据统计，在全部AMI患者屮，年龄 $75岁者几乎占1/3 (1, 2)o老年人心肌梗死常与高血压、糖尿病、心力衰竭等并存，加 Z老年人冠状动脉顺丿性养，冠状动脉病变广泛，狭窄更严重等，使高龄成为AMI预示不 良的独立预测因素。正因如此，多数用以评价ST段抬高型心肌梗死(STEMI)再灌注治疗 疗效的大型随机临床试验，均系统地将老年人作为除外标准乙一。即使是纳入老年人的临床 试验，老年人所占比例也很小。因此，人们对老年人STEMI患者的再灌注策略知Z茯少⑶。 由于缺乏有关老年人STEMI时再灌注疗法风险/效益比资料，老年人AMI症状不典型，并 存病多，就诊迟等原因，使老年人AMI接受再灌注疗法的比例随年龄增长而下降：65?69 岁者64 8%, 70?74岁者60 1%, 75?79岁者50 4%, 80?84岁者35 4%, 2 85岁者20 4% (4, 5)。近年来，老年人STEMI行再灌注治疗者的比例有所上升。日本 学者Yagi等报道一组1 855例AMI,其屮年龄75?85岁的高龄者483例，采用再灌注治疗 者264例(55%),再灌注成功率92% (6)。此外，静脉溶栓与经皮冠状动脉干预(PCI)比 较，究竟哪种再淋注疗法更优？至今仍不明确。木文搜索MEDLINE数据库屮近年来有关老 年人STEMI患者再淋注疗法的文献资料，综述老年人AMI后溶栓疗法与PCI的疗效及安全 性。 1溶栓疗法 静脉溶栓疗法H前仍是STEMI患者常用的再灌注疗法。然而，随机临床试验及临床观 察资料表明，随着年龄的增长，溶栓疗法引起颅内出血的危险进行性增加。尽管如此，溶栓 治疗对降低老年STEMI患者病死率有益。 1随机临床试验 FTT (The fibrinolytic therapy trialists) 验发现，不论是老年人 或是较年轻者，AMI溶栓治疗后病死率均较对照组降低，貝是老年人病死率下降幅度较小。 但是，由于老年人的绝对病死率较高，因此，溶栓治疗使更多的老年AMI患者受益。例如, 年龄＜55岁的溶栓治疗组(n=10 047) 30 d病死率3 8%,对照组5 4%,溶栓治疗组病 死率下降26%,使这组每1000个患者中救活11人。年龄＞75岁的溶栓治疗组(n=5 788) 30 d病死率24 3%,对照组25 3%,虽然溶栓治疗组病死率仅下降15%,但却使这组每1 000 个患者中救活 34 人(7)。同样，White 研究 GUSTO I (Global utilization of streptokinase and tissue plasminogen activator for occluded coronary arteries I )试验中年龄对溶栓结局的 影响时也发现，65?85岁溶栓治疗使病死率绝对值下降最明显，而且应用t PA溶栓后其 病死和/或致残性卒中危险低于链激酶。 目前，尚未证实新近推出的纤维蛋白特异性药物瑞替普酶(reteplase)、替奈普酶 (tenecteplase)^拉诺替普酶(lanoteplase)在减少STEMI患者病死方面超过t PA。然而, ASSENT (Assessment of safety and efficacy of a new thrombolytic)研究表明，与 t PA 比较， 应用替奈普酶对年龄275岁、体重＜67 kg的女性高危STEMI患者溶栓治疗时，替奈普酶 引起大出血(15 15% vs 8 55%)、颅内岀血(3 02% vs 1 14%)发生率低⑻。Curtis 等研究应用替奈普酶溶栓时辅助加入不同剂量肝素示的影响，结果表明，ASSENT 3试验 屮根据体重调整的较小剂量的肝素，与ASSENT 2试验中未根据体重调整的较大剂量的 肝索比较，前者大出血的比例低(OR0 49) (9)。 2临床观察资料 老年STEMI患者溶栓治疗的临床观察结果不尽一致oThiemann 等(10)研Cooperation cardiovascular project试验结果示发现，溶栓治疗示，65~75岁者 30 cl存活率改善(HR 0 76),而＞75岁者存活率明显减低(HR 1 29),尤其是女性。 30 d病死率：65?75岁组从9 8%降至6 8%,而＞75岁组从15 4%升至18%。迸一 步分析表明，自74 3岁开始，溶栓治疗即使病死率上升，推测增龄引起的颅内出血及心 脏破裂的危险抵消了溶栓的益处。Angeja等研究National registry of myocardial infarction 2试验结果后发现，经t PA溶栓后，＜85岁者住院病死率降低，住院死亡加卒中的危险 减小;而N85岁者未从溶栓中获