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老年人社区获得性肺炎特征与结局的现状与思考 【关键词】 获得性肺炎;社区;老年 社区获得性肺炎(CAP)为临床常见病，也是导致老年人死亡的主要原因， 疾病负担重。基于老年人CAP临床特征的认识，加强其结局及预测的研究 对于提高老年人CAP治疗水平并减低医疗费用等具有重要意义。本文就近 年来关于老年人CAP的临床特征、结局及预后的评价进行综述，并对其屮 的有关问题进行讨论。 1临床特征 1.1临床与实验室检查异常不典型青壮年人肺炎患者的临床症状 尤英是呼吸道症状典型并出现相应明显的实验室结果异常，而老年人则不 Moreira等门〕采用回顾性研究以比较257例住院的265岁老年人 和lt;65岁非老年人CA卩患者的临床、病因、死亡率特征。老年人组与非 老年人组比较,发热(54. 1%和81. 5%)和胸痛(27. 0%和50. 0%);老年人组的 痰和血培养阳性率为31. 6%和6. 2%,而非老年人组为29. 1%和13. 9%;老年 人组肺炎双球菌痰培养阳性率8. 8%和血培养阳性率为3. 1%,非老年人组 的分别为17. 5%和10. 2%,老年人组的革兰阴性细菌高于非老年人组(57. 1% 和 3%);老年人组住院时间与非老年人组比较,为13.1和11.1 d、死亡 率为10.8%和0. 7%o可见，老年人CAP患者临床特征不明显，痰培养和血 培养阳性率降低，革兰阴性细菌检出率增高，死亡率增高。胸X线检查的 界常是CA卩的诊断和疗效判定的重耍标志，而老年人患者的表现有着显著 特点。El Solh等（2）研究74例非免疫抑制的上70岁老年CAP患者的肺 部病变吸收情况以建立有效的方法测定吸收率。在12 w的观察期间每3 周进行胸部X射线检查或直到所有异常全部吸收或者恢复到基线水平，64 例患者（86%）完成了研究。3 w内吸收率为35. 1%, 6 w内为60.2%, 12 w 内为84. 2%o合并疾病指数增高、菌血症、多叶病变、革兰阴性细菌肺炎 的患者吸收缓慢。多元冋归分析显示，合并疾病指数和多叶病变对吸收率 具有独立的预测价值，认为非结核性细菌肺炎老年患者应考虑到肺叶受累 的范围和疾病的影响。建议12?14 w吸收缓慢的肺炎可被认为不能吸收。 遗憾的是设计中缺少与青壮年患者的对照。 1.2多器官衰竭常见多器官衰竭常见于感染疾病尤其是老年人 CAP患者。Lee等（3）在急诊中心对gt;18岁890名通过血液感染（BSI） 的CAP患者开展前瞻性观察研究。基于年龄将患者分为3组即老年老人组 （$85岁）、老年人组（65?84岁）和成年人组（18?64岁）。以临床表现 和实验室检查及30 d死亡率为结局指标。与成年人组比较，老年人和老 年老人组的临床表现不典型，发生器官损伤率增高并预后较差。老年组患 者心动过速发生率少，而急性呼吸衰竭和肾衰竭发生率增高;老年老人组 的无发热发生、白细胞增多出现率较高，更容易发生呼吸衰竭、急性肾衰 翊、脓毒症、异常的精神状态。尿路感染是老年人和老年老人BSI的主要 原因，而老年老人组的肺炎发生率明显高于成年人组;老年人组具有较少 BSI临床症状和体征，但器官衰竭的危险和较差的预后较年青组显著。 1.3住院率增加 美国近乎每年36. 6万老年人因患CAP住院治疗。 65?84岁老年人因肺炎住院率从1988—1990年到2000?2002年增加20% (4)。Fry等(5〕在1988?2002年期间比较研究上65岁老年人肺炎患者 临床特点、结局和合并疾病的情况，将患者分成三组即65?74岁组和75- 84岁组及gt;85岁组。结果表明，1988?1990年到2000-2002年65? 74岁组和75?84岁组住院率增加20%;85岁以上组住院率高于75?84岁 组2倍，但是1988-1990年到2000-2002年的住院率无显著改变。65~ 74岁组合并慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病从1988?1990年的66%± 升到2000-2002年的77%O认为在美国的过去15年中65?74岁和75? 84岁老年人因肺炎住院率显著增加,85岁以上老年人患者屮每年至少1/20 的患者因肺炎而住院，合并慢性疾病比率增加。 1.4认知功能的影响老年人CAP患者住院与功能降低有关，对301 患者进行为期18个月的观察(4),出院后判定功能状态并随访至3个月， 以岀院后1年的再住院或死亡为终点指标判定结局。发现36%患者出院时 存在功能的降低，3个月时11%患者持续功能损害，出院时认知功能独立 地与功能丧失有关。3个月的功能状态不能恢复与认知能力损害和再住院 合并疾病有关。通过Cox回归分析发现，3个月的持续功能损害、认知能 力的损害和Charlson指数能较好地预测1年内的再住院和死亡率。提示 认知功能损