外科学_第二节_胃癌_17-2胃癌.pptVIP

概述: 源自胃粘膜上皮细胞的恶性肿瘤。 日本、北欧丹麦发病率高， 美国及马来西亚则较低。 发病高峰为40岁～60岁 ，男女3:1。 我国山东、浙江、上海、福建等为高发区。 胃溃疡(大体)为恶性肿瘤引起 病因学 胃良性慢性疾病: 溃疡5%、腺瘤息肉10%、 萎缩性胃炎10%、术后残胃 胃粘膜上皮异型性增生 重度异型增生75-80%发展成胃癌 胃幽门螺杆菌 HP感染是阴性者胃癌发生率的3-6倍 HP感染产氨中和胃酸、使硝酸盐降解为亚硝酸盐、 HP代谢产物中的酶及毒素诱发基因突变 环境、饮食、遗传因素 烟熏、腌制食品与亚硝酸盐；A型血、近亲 病理改变 大体类型:早期、进展期 组织类型: 癌肿部位: 胃窦50% ，其次贲门，胃体较少。 胃癌的浸润和转移: 直接浸润、淋巴转移、血行转移、腹膜转移 组织分型? 组织结构分4型: 腺癌:乳头状、管状、粘液和印戒细胞癌； 未分化癌； 腺鳞癌； 鳞状细胞癌； 未分化类癌。 组织发生分两型: 肠型:起源于肠腺化生的上皮，分化较好，多蕈伞型； 胃型:起源于胃固有粘膜，包括未分化癌与粘液癌，分化较差，多为溃疡型和弥漫浸润型。 转移途径 直接浸润: 胃癌可直接向胃壁内、横结肠、肝胰、横隔、食管或十二指肠发展。 淋巴结转移: 占转移的70%，胃下部癌肿常转移至幽门下、胃下及腹腔动脉旁等淋巴结，而上部癌肿常转移至胰旁、贲门旁、胃上等淋巴结。 血行转移: 发生较晚，最常见是肝转移。 腹腔种植: 穿透浆膜、脱落于腹膜、大网膜，形成血性腹水。 胃癌分期 PTNM分期分为Ｉ～IV期: Ｐ表示术后病理组织学证实 Ｔ表示肿瘤浸润的深度 T1浸润至粘膜或粘膜下 T2浸润至肌层或浆膜下 T3穿破浆膜 T4侵及临近结构或腔内扩展至食管、十二指肠 Ｎ表示淋巴转移状况 N1距原发灶3cm以内为第一站 N2距原发灶3cm以外为第二站 Ｍ表示远处转移 临床表现 症状 上腹不适: 早期无明显症状。最常见嗳气、返酸、食欲减退。 上腹隐痛: 胃癌疼痛常为咬啮性，无明显规律性， 与进食无明确关系或进食后加重。 有因出血或胃癌穿孔等急腹症而首次就医者。 恶心、呕吐、进食哽噎感: 胃窦癌幽门梗阻可恶心、餐后饱胀、呕吐。 贲门部癌和高位小弯癌有进食哽噎感。 呕血和黑便。贫血、消瘦、乏力、恶病质。 体征 并发症 ? 早期无任何体征， 仅有上腹深压痛。 晚期扪及上腹部肿块， 结节状、质硬、压痛。 肝肿大、腹水。 锁骨上淋巴结肿大。 辅助检查 X线检查? 确诊86.2% 气钡双重对比。 充盈缺损 中晚期胃癌的X线表现? 胃窦蕈伞型胃癌 胃窦部不规则充盈缺损，呈息肉样 内镜检查 早期胃癌:? 隆起型主要表现为局部粘膜隆起，突向胃腔，有蒂或广基，表面粗糙，有的呈乳头状或结节状，表面可有糜烂。表浅型表现为边界不整齐，界限不明显的局部粘膜粗糙，略为隆起或凹陷，表面颜色变淡或发红，可有糜烂，此类病变最易遗漏。凹陷型有较为明显的溃疡，凹陷多超过粘膜层。混合型。 中晚期胃癌:? 具有胃癌典型表现，内镜诊断不难。隆起型的病变直径较大，形态不规则，呈菜花或菊花状。 生物学与生物化学检查 免疫学反应、 体内特殊化学成分的测定、 酶反应。 血清胃蛋白酶原Ⅰ、 胃蛋白酶原Ⅰ/Ⅱ之比； CEA，CA19-9，CA125等癌胚抗原、 单克隆抗体的检测等，但特异性不强。 诊断与鉴别诊断 40岁以上、既往无胃病史。 早期上腹隐痛不适，食欲减退、嗳气、返酸。 恶心、呕吐、进食哽噎感。 呕血和黑便。 晚期乏力、贫血、消瘦、恶病质。 晚期上腹肿块，左锁骨上淋巴结肿大。 X线气钡双重造影 纤维内镜检查 脱落细胞学检查 B超、CT检查、免疫学检查 治疗措施 手术为首选，中晚期放化疗、免疫。 I期以手术为主。 Ⅱ期以手术为主。辅助化疗或免疫疗法。 Ⅲ期以手术为主，配合化疗、放疗、免疫。 Ⅳ期胃癌已属晚期，多采用非手术疗法。 手术治疗 根治性手术: 整块切除胃大部或全部， 包括大小网膜、区域LN、切缘5cm以上。 胃部分切除术、胃近端大部切除术 胃远端大部切除、全胃切除术 胃癌扩大根治术、联合脏器切除术 穿透浆膜侵及周围 胃癌的微创手术:胃镜下胃粘膜病灶切除、腹腔镜下胃楔形切除、部分切除 姑息性切除术:减瘤手术减轻免疫负荷。 短路手术:胃空肠吻合术、食管空肠吻合术。 根治性切除术 R0术式: 未将第一站淋巴结完全清除 R1术式: 将第一站淋巴结完全清除 R2 或R3术式: 清除全部第二站或第三站淋巴的 绝对根治: 指淋巴结清除超越转移淋巴结一站以上，如第一站淋巴结有转移，施行R2 或R3根治。 相对根治: 如仅作R1手术，临床上无残存转移淋巴结。 其他治疗 全身疗法: 辅助化疗、生物疗法(生物反应调节剂、免疫治疗、基因治疗)