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设置医疗机构申请表格填写范 文 ———————————————————————————————— 作者 : ———————————————————————————————— 日期 : ? 深圳市设置医疗机构申请书 被申请机关 : 深圳市卫生和计划生育局 设置单位（人） 、 深圳市 *** 公司地址： 深圳市 ** 区* ＊路 ** 地址及联系电话 号 电话： ***** ＊＊ * 类别 综合门诊部 名称 深圳 ** 门诊部 申 选址 深圳市＊ *区** 路** 号 请 所有制形式 私营 核 经营性质 营利性 [ √] 非营利性 [ ] 定 床位(牙椅) * ＊ 内 服务对象 社会大众 容 诊疗科目 **** 、＊＊＊＊、 ** ＊* 投资总额 ＊ ** ＊万 注册资金( 资 ＊** 万 本 ) 其他 提交文件目录 (1) ＊ **** (2 ） *** ＊ （ 3)*** ＊ *** 设置单位 ( 人) 深圳市＊ ** 公司 ( 章） *＊*＊年 **月** 日 ·1· 申办医疗机构可行性分析报告 申办单位 深圳市 *** 公司  ( 章) 申办人 ( 负责人） XXＸ ( 章） 居住地址 深圳市 ** 区** 路** 号 电 话 *＊＊*＊*** 邮 编 *** ＊** 申报日期 ＊***年** 月** 日 ·2· 一、申办单位（企事业单位、社团 ) 情况 单位名称 地址  深圳市 ** ＊公司 电话 ** ＊***** 深圳市＊ * 区** 路 ** 号 邮编 *** ＊＊＊ 单位性质 私营 联系人 XＸX 法人代表 XX Ｘ 身份证号 ＊****** ＊*＊**** ＊*＊* 单位规模 注册资本 * ＊*万，员工 *＊ *名, * ＊****** ＊ * 经营范围 *＊**** ＊＊** ＊* 注册资金 ＊** 万人民币 执照或政府批文 ＊＊** ＊*＊＊ *** ＊* 备注 说明： 1、此表由申请办医的企事业单位或社团填写 , 个体办医不填 ; 2、“单位性质”填：国营、集体、私营、外资、中外合资、其他中的一项 ; 3、“执照或政府批文”填企业法人营业执照注册号或政府批文号。 （验证 后交复印件 ) ·３· 二、医疗机构负责人情况 姓名 ＸXX 性别* 出生年月 **** 年*＊月** 日 专业 临床医学 技术职称 主治医师 学历 硕士研究生 学位 医学硕士 毕业院校 **** 大学 毕业时间 ＊＊ ** 年*＊月 * ＊ 日 医师资格级别 ** 级 类别 临床 医师资格证书编码 *＊ ***** ＊ *＊＊ *＊ ***** 户口所在地 *＊ *＊*** ＊**** 身份证号 ** ＊＊** ＊**** ＊ ** ＊*＊* 居住地址 ＊*省＊*市*＊区*＊路** 号 简历 : ＊年 **月-－＊ *** 年**月 ** ＊＊ *＊＊ **＊＊*＊*＊ **** 年** 月--**** 年＊ * 月 *** ＊** ＊ ******** **** 年** 月--**** 年 *＊月 ****** ＊*** ＊*＊ ** *** ＊年＊ *月 --**** 年＊＊月 ＊＊＊ * ＊*＊＊ ** ＊＊＊＊ * 提交证件：（验原件后交复印件 ) １、身份证； 2、毕业证； 3、技术职称证； 4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。 ５、非在职证明（如待业证、退休证 ); ·4· 三、拟设医疗机构简况 名称： 深圳＊  * 门诊部  电话：＊  *** ＊*** 地址：深圳市  ** 区** 路*＊号  邮编 :*＊＊ *** 所有制形式 :(1）国营 (2）集体（ 3）√私营 (4)私人联合 （５）外资 (６ )中外合资 (7）其他（ ） 主管单位名称或申请人姓名： 深圳市＊ ** 公司 服务对象：社会大众 服务方式： □√门诊□急诊□ √住院□家庭病床□巡诊□其它 诊疗时间 :*** ＊＊ 病床数  :*＊张  牙椅数：  ** 台 占地面积：  ** ＊** ㎡  建筑面积  :＊****  ㎡ 建筑面积中业务用房面积：＊ *** ㎡ 资金总计 :＊* ＊* 万元；固定资产 :*** 万元；流动资金 :＊** ＊万元科室设置 :*＊ *科、＊ *** 科、 *** 科备注： 说明： 1、“所有制形式”在此 ( )中填选择的号码 ; 2、“服务方式”在□中划√； ３、“科室设置” :医院以下规模按“医疗机构诊疗科目申请表”填写一级科目 ;医院按“医疗机构诊疗科目申请表”说明填 写(见后页 ) ·5· 四、医疗机构诊疗科目申请表 请在□中划√ 代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 □0１．预防保健科 □√30.医学检验科 □02.全科医疗科 □31.病理科 □03.