出口蔬菜种植基地备案申请表.pdfVIP

新疆出入境检验检疫局 文 件 编 号 XJQS6500-4-112-19 版本/修订次数 B/0 《出口蔬菜种植基地备案申请表》 发布/修订日期 2007.8.30/ 申请编号： 出口蔬菜种植基地备案申请表 申请类别 □初次申请 □换证复查 蔬 菜 种 植 基 地 名 称 ： 申请企业（出口/加工）名称 ： 申 请 日 期： 年 月 日 批准备案编号： 中华人民共和国新疆出入境检验检疫局 第 0 页 共 4 页 新疆出入境检验检疫局 文 件 编 号 XJQS6500-4-112-19 版本/修订次数 B/0 《出口蔬菜种植基地备案申请表》 发布/修订日期 2007.8.30/ □农场式 □连片式 名 称 类别 □其他 基 地 址 面 积 地 负 责 人 电 话 联 系 人 电 话 种 植 计 划 蔬 菜 种 类 基地周围环境 基地管理能力(管理权限、管理/生 产人员数量和技术特长) 植保员姓名和简历 农药使用种类（正式中文学名） 农药采购控制措施（负责人、 来源、生产厂、数量、使用记 农 录等） 药 农药保管人员、仓库及状况 管 理 农药施用程序（领用、稀释、 施用） 安全处理措施 （空袋（瓶）、剩 余农药、药具(具)等） 施药人员安全措施（安全培训、 防毒用品、急救等） 第 1 页 共 4 页 新疆出入境检验检疫局 文 件 编 号 XJQS6500-4-112-19 版本/修订次数 B/0 《出口蔬菜种植基地备案申请表》 发布/修订日期 2007.8.30/ 病 病虫害调查（周 虫 期、方法、记录、 害 报告） 防 病虫害防治（防 治 治计划、措施、 记录、报告） 采收装运控制措施（采 收期、采收标准、技术 要求、原料标识溯源、 卫生控制） 异常情况报告和应急措 施 有 关 资 料(种植规 范、国内外农残相关规 定等) 提供文件清单 蔬菜基地承诺： 1、保证蔬菜基地内不使用规定禁止在蔬菜上使用的农药。 2、保证所使用的农药来源合法，并保存购药票据。 3、保证所种植蔬菜生长期间实行用药登记，并遵守安全用药有关规定。 4、保证遵守检验检疫有关法律法规。 申请人签字： 2007 年7 月 20 日