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艾灸治疗问询调查表
家长网名
～浪漫☆樱花～
孩子年龄
10岁
孩子性别
男
填表日期: 2014 年 5月
1日
所处省市
浙江省永康市
联系方式 QQ: 978256109
请仔细描述发病历史以及出现的症状,采取过哪些治疗手段, 请注明目前的症状:
去年刚开始是耸鼻和仰头吭吭，没太在意。小时候体质不好，一直有鼻炎，还
咬指甲，去年经常肚子痛，呕吐，查出来肠系淋巴结炎。就老吃药。现在是眨眼，耸鼻子，咧嘴，时有仰头吭吭声，身体前后摇动。现在是泡脚加按摩。
请仔细观察回忆并回答以下问题,如有不同,请自行在备注栏添加
问题答案可多项选择
备 注
1.孩子的脸色怎么样?
A.黄, B,白晰 C,红润
C
2.孩子鼻梁上方,两眼之间有无青筋?下眼袋相比是否肿大?
有无黑眼圈?(重要)
无
3.孩子体形:
A,偏胖 B,正常 C,偏瘦
C，从小就体质弱，偏瘦。
4.三餐胃口饭量怎么样?
吃的不多，小半碗
5.饮食有无偏好?是否爱吃肉类?
爱吃肉，不怎么喜欢吃菜，和鱼。
6.有无过敏史?请例举
无。
7.有无出现过湿疹?
小时候发过，现在没有。
8.平时感冒一般采用什么方式治疗?
A,挂瓶,B,中药,C,自己买点药吃,D,不严重不理会
A,B,C都有
9.发烧时是否经常扁桃体发炎肿涨?
是，吃药没用，就一直都是打针。
10, 感冒生病时，会经常出现什么样的症状？
感冒了，就得吃消炎药，鼻渊通窍颗粒，和喷鼻子的，不然一两个月都不好。
11.感冒生病,出现咳嗽后是否不易治愈?多久可以恢复?
感冒了，就是鼻子不通，鼻窦炎。就一直反复。
咳嗽现在一般吃点消炎药加糖浆就好了
a
12.睡眠质量如何?请大概说明
睡眠还好，基本上是一觉睡到天亮。
13.初入睡后是否出汗?一般出多长时间停止?
是，
14.晚上会起夜吗?有的话几次?睡前有无喝开水或者牛奶?有无尿床?
不爱喝水，晚上喝牛奶。尿床没有，就是玩累了，就流鼻血。
15.每天是否有排大便?
16.大便情况:
A,干硬,B,正常,C,稀软且粘马桶不易冲净
A
17.孩子性格与运动
A,外向,活泼好运动量大
B,内向,文静不喜运动
A
18.简单描述孩子脾气?是否容易生气?是否互敏感?
是，脾气很大，你怎么讲都听不进去，还爱摔东西，比如不让看电视，就摔遥控器。
敏感倒没感觉到。
注:填好后请把 “文档名”改成 “家长的网名”传回!
如果方便的话,请在光线充足下拍一张头部近照附上
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