住院病历模板.docxVIP

v1.0 可编辑可修改 姓名: [ ] 科别:[ ] 住院号:[ ] 医保号: 性别： [ ] 工作单位： 年龄： [ 岁] 住址： 婚姻： [ ] 供史者： 出生地址： 入院日期： 年月日时分 民族： 病史采集日期： 年 月 日 时 分 主 诉：肝硬化 10余年，伴腹胀、下肢浮肿 2年余，再发加重 1周 现病史：患者自诉：长期饮酒 20余年，于10年前因腹胀不适到医院检查后确诊为“肝硬化”治疗好转， 之后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好转。 2年前发病时伴下肢浮肿，仍到我院及外院住院检查发现合倂腹水，经治疗 好转出院。 2年来上述症状反复发作， 多次到我院住院治疗， 且出现呕血及便血，诊断为“胃底静脉破裂出血”治疗好转。近 1周来无明显诱因腹胀再发加重，小便明显减少，日约 600ml，在外自服“利尿药（不详）”后无好转，为求进一步治疗 , 今日到我科就诊，急诊收住。病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。 既往史： 无外伤、手术史。对“ PG-NA 过敏，预防接种史不详。 个人史：出生于个旧，近期未到过疫期，嗜酒，日饮酒达半斤以上，无重大精神创伤史，余无特殊病史。 月经、婚姻、生育史： 25岁结婚，生育 1子1女，均健康。 家族史： 否认家族遗性传病史。 体 格 检 查 1 v1.0 可编辑可修改 查体： T： .4 ℃； P：87次/ 分； R：20次/ 分