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山东省申请教师资格人员体格检查表 编 号 一 寸 照 片 姓 名 主检医师意见： 签名： 既往病史 有无精 神病史 眼 科 裸眼 视力 右： 矫正 视力 右：矫正度数 检查者 医师意见： 签名： 左： 左：矫正度数 色 觉 检 查 彩色图案及彩色数码检查： 色觉检查图名称： 单色识别能力检查：（色觉异常者查此项） 红（ ） 黄（ ） 绿（ ） 蓝（ ） 紫（ ） 检查者 眼 病 内 科 血 压 / Kpa 检查者 医师意见： 签名： 发育情况 心脏及血管 呼吸系统 神经系统 腹部器官 肝 脾 肾 其 它 外 科 身 高 厘米 体 重 千克 颈部 医师意见： 签名： 皮 肤 面 部 关节 脊 柱 四 肢 检查者 其 它 耳鼻喉 听 力 左耳 米 右耳 米 检查者 医师意见： 签名： 嗅 觉 检查者 耳鼻咽喉 口腔科 唇 腭 是否 口吃 医师意见： 签名： 牙 齿 （齿缺失 ） 其 它 胸部透视 医师签名： 肝脏功能 表 面 抗 原