返学人员健康登记表.docx

温州市返学人员健康登记表 一、个人信息 姓名： 本人手机号码：__________监护人手机号码：____________ 身份证号：（打√表示，下同） 身份： 学生口教职工口 其他教育服务人员口 学校： 年级： 班级： 温州住址： 二、流行病学史 返回学校前14天，您是否有以下情况 1.到过湖北省有新型冠状病毒感染的肺炎本地病例持续传播的地区？ 是口 否口 2.曾接触过来自湖北省有本地病例持续传播地区的发热或有呼吸道症状患者？ 是口 否口 3.周围人群中（含居住小区）2人或以上出现发热、干咳等症状或接触过新型冠状病毒感染的肺炎患者？ 是口 否口 如是，请说明填写详细地址： 三、返回学校前14天家人/同住人员健康状况 家人/同住人员有出现发热、干咳等症状者 有口 无口 如有，请描述患者姓名、与申报人关系及诊治情况  四、温州市返学人员14天健康监测记录表 申报人签名： 年 月 日 附件2： 温州市返学人员14天健康监测记录表 序号 日期 近14天体温测量记录 咳嗽 其他不适（请说明） 早 正常 早 异常 晚 正常 晚 异常 有 无 1 2 3 4 5