医学--下肢静脉血栓.pptVIP

? 存在暂时可逆危险因素的首发 DVT ，推荐长期 华法林（ 3 月），优于短期治疗（证据级别： 1A ） ? 首次发生的特发 DVT ，推荐使用华法林至少 6- 12 个月（证据级别： 1A ） ? 首次发生特发性 DVT ，可考虑无限期抗凝（证 据级别： 2A ） ? DVT 发作后 2 年内，建议使用弹力加压袜，踝 部压力达到 30~40mmHg （证据级别： 1A ） ? 应用 LMWH 治疗的急性 DVT 患者，不推荐常规监测抗 Xa 因子水平（证据级别： 1A ） ? DVT 患者， 不推荐 常规应用全身静脉溶栓（证据级别： 1A ） ? 对于大多数 DVT 患者， 不推荐 在抗凝基础上常规使用 腔静脉滤器（证据级别： 1A ） ? 调整华法林剂量使 INR 维持于 2.5( 范围， 2.0~3.0) （证 据级别： 1A ） 不推荐高强度华法林抗凝（ INR,3.1~4.0 ） ; 不推荐 INR 低于 2.0~3.0 的低强度华法林治疗 (INR ， 1.5~1.9) （证据级别： 1C ） ? DVT 患者能耐受的情况下尽早离床活动（证据级别： 1A ） DVT 手术介入治疗： ? 近端 DVT （发病 14 天内或预计生命期大于 1 年）可以考虑 导管溶栓（ CDT ) （ 2B ）或手术取栓（ 2B ），以缩短恢 复时间和减少静脉血栓后遗症（ PTS ） ? CDT 成功后可以用球囊扩张或支架治疗残余静脉疾病（ 2C ） ? DVT 患者不建议应用全身静脉溶栓（ 1A ） VTE 治疗领域新进展： ? LMWH 的地位愈发重要 ? 新型抗凝药物的出现 ? 强烈的负面评价： 全身溶栓治疗、腔静脉滤器、非甾类药物 我院收治下肢深静脉血栓部分资料统计 2008-07----2010-07 病因明确者 154 例 病因不明确者 104 例 急性肺动脉栓塞 8 例 共放置滤器 34 例 病因 0 10 20 30 40 50 60 外 科 手 术 血 管 病 史 外 伤 史 肿 瘤 病 史 宫 产 病 史 复 发 正 常 产 人 工 流 产 红 斑 狼 疮 病 综 合 征 57 22 20 15 12 11 9 4 2 2 外科手术 0 5 10 15 20 25 30 骨 科 手 术 普 外 手 术 妇 科 手 术 脑 外 手 术 泌 外 手 术 胸 外 科 手 术 29 13 6 4 3 2 部位及合并症 左下肢 182 例 右下肢 58 例 双下肢 9 例 左下肢合并下腔静脉血栓 5 例 右下肢合并下腔静脉血栓 1 例 滤器 临时滤器 永久滤器 20 14 溶栓、取栓 滤器+置管溶栓 滤器+切开取栓 6 15 自健侧穿刺股静脉 释放下腔静脉滤器 切开取栓（切开分离） 解剖出股静脉及大隐静脉 切开取栓（拉栓） 切开取栓（挤栓） DVT 是一种常见的疾病，欧美发病率较高 ? 仅美国 : 25 万人次 / 年，发病率 1.6 ％ ? 80 岁男性 :10.7 ％ ? 发病率 : 我国 欧美国家 ? 但每年新发病人数仍较多。 急性 DVT 肺栓塞 临床猝死 挽救生命 改善生活质量 病 因 静脉血栓形成 三大 因素 血流滞缓 静脉壁损伤 高凝状态 19 世纪著名医学家 魏尔啸（ VIRCHOW ）提出 易患因素 ? 年龄 ? 制动 ? 静脉血栓史 ? 恶性肿瘤 ? 手术 ? 创伤 ? 系统性红斑狼疮 ? 其他 ? 产后 ? 口服避孕药 ? 血型 ? 人种 ? 中心静脉插管 ? 肠炎 ? Cockett 综合征 ? 原发性血液高凝 状态 DVT 的危险因素 轻度危险 中度危险 重度危险 卧床＞ 3 天 久坐不动（长时间的 坐车或飞机旅行） 年龄的增长 腹腔镜手术 肥胖 妊娠 / 分娩 静脉曲张 膝关节镜手术 中央静脉置管 恶性疾病、化疗 充血性心衰，或 呼吸衰竭 激素替代治疗或 口服避孕药 脊髓瘫痪 妊娠 / 产后 DVT 后 血栓形成倾向 臀、大腿骨折 髋、膝关节置换 重大普外科手术 重大创伤 脊髓损伤 病理生理 ? 分泌溶栓物质溶解血栓；白细胞，尤其单核 细胞侵入血栓激活 u-PA 和 t-PA ? 内皮细胞长入－再通 半年－ 10 年 瓣膜损伤 无粘连易致肺栓塞 并发症 “三联征 ” 胸 痛 呼吸困难 咯 血 静脉血栓后遗症 肺栓塞 ? 1 ．肺栓塞 早期易肺栓塞 国外 DVT ：肺栓塞 20 ％～ 50 ％， 90 ％为下肢 大多数无症状或仅有轻微症状 缺氧症状（呼吸困难、胸闷、紫绀等） 部分病人有胸痛、咯血、发热等症状 致病人猝死 Coon 等报道，医院内死亡病人中肺栓塞占 15% 北京协和医院血管外科 王仕华 DVT 患者 右下肢 左下肢 右下肢 80% 左下肢 右下肢 左下肢 80% 致