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养老院老人状况定期评估老人姓名： 年龄/性别： 房间号： 入住日期： 养老院老人状况定期评估 老人姓名： 年龄/性别： 房间号： 入住日期： 养老院老人状况定期评估老人姓名： 年龄/性别： 房间号： 入住日期： 养老院老人状况定期评估 老人姓名： 年龄/性别： 房间号： 入住日期： 最新制订个人照顾计划：由（日期）年 月 日开始 项目 老人情况 与以往情况比较S-与以 往情况一样（Same） Y=问题 完全改善（Yes）卩=问题部份 改善（Partial） N=问题未能改 善（No） 照顾计划内容 1 环境安全及舒 适 能适应院 舍环境不适 应新环境 与以往情况一样（） 不适应新环境 其它： 环境安全及舒适的普通照顾协助老人适应院舍 生活其它： 其它： 2 沟通 能正常沟通 言语障碍听力欠 佳/差其它： 与以往情况一样（）言语障碍 （）听力欠佳/差 其它： 基本照顾言语障碍基本照顾鼓励配戴助听器 教导老人使用沟通辅助工具（例如：沟通手写 板等）鼓励老人自我表达 其它： 3 呼吸 有以下病史： 哮喘 气管/支 气 管炎 其它： 呼吸正常呼 吸困难其 它： 与以往情况一样（）呼吸困难 其它： 普通照顾呼吸困难特别照顾每逢星期（）物 理治疗按时服药 其它： 4 饮食及营养 饭（硬傲/烂） 面（硬/碎） 粥 糊其他： 饮食正常 进食过暈 进食欠佳 体重过高 体重过低 吞咽困难 与以往情况一样（）进食过量 （）进食欠佳（）体重过高（）体重 过低（）吞咽困难 其它： 普通照顾每餐协助进食每餐鼓励进食/限制 食量定时给与进水吞咽困难特别照顾糖尿病 饮食照顾 其它： 口腔基本照顾 鼓励勤漱口（老人自理/须协助）定时为老人 洗口 假牙护理 其它:  最新制订个人照顾计划：由（日期）年 月 日开始 项目 老人情况 与以往情况比较s二与以往情 况一样（Same） Y=问题完全改 善（Yes） P=问题部份改善 （Partial） N=问题未能改善（No） 照顾计划内容 5 排泄 大便正常小便 正常便秘大便失禁 小便失禁腹泻其它: 与以往情况一样（）便秘（） 大便失禁（）小便失禁（）腹泻 其它： 特别照顾预防便秘照顾定时转换卧式及换边大 便失禁特别照顾 小便失禁特别照顾 尿管的特别照顾 定时如厕训练定时膀胱训练按时服药 其他： 6 皮肤清洁及 身体舒适 需（）人协 助沐浴 （浴椅/站 立） 自己沐浴 皮肤清洁及完整 没有疼痛严重皮 肤干燥褥疮第 —级（位置： 手/脚/背/肩/臀 / ） 疼痛 （位置：头/手/脚/ 膝/ ） 其它： 与以往情况一样 （）严重皮肤干燥 （）压疮第—级 （位置:手/脚/背/肩/臀/ ） （\疚痛 （位置:头/手/脚/膝 / ） 其它： 基本照顾定时转换卧式及换边预防压疮照顾预 防皮肤干燥照顾 压疮特别照顾 定时为老人洗伤口 / 上药疼痛特别照顾按时服药其它： 7 体温控制 体温正常发热 体温过低其它： 与以往情况一样（）发热 （）体温过低其它： 维持正常体温基本照顾 体温过咼基本照顾 体温 过低基本照顾其它： 8 活动能力 有以下病史： 中风截瘫痛 风 活动能力正常有 自理能力有限度 自理能力不能自 理需用辅助器具 佑佐/双）手不能 活动自如（右/左/双） 脚不能活动自如须 卧床休息有摔跌危 机曾摔跌其它： 与以往情况一样 （）手不能活动自如 （）脚不能活动如 普通照顾 预防摔跌照顾 不能自理特别护理 提 供辅助器具：拐杖/助行架/轮椅 按时服药 穿着安全衣/手带/手板 （日间/坐椅时/晚间）其它：  最新制订个人照顾计划：由(日期)年 月 日开始 项目 老人情况 与以往情况比较s二与以往情况 一样(Same) Y=问题完全改善 (Yes) P=问题部份改善(Partial) N=问题未能改善(No) 照顾计划内容 9 心理状况 宗教信仰： 没有 基督教 天主教佛教 其它： 有正常的心理表达 与人交往正常离群 /少言/讲粗口 其它： 与以往情况一样 ()离群/少言/讲粗口 其它： 普通照顾 给予鼓励，解释，安慰 安排定期参与社交活动 心理照顾 介绍社工/心理辅导人员进行帮助 鼓励家人探访/打电话给老人 定期约见家人 其它： 10 情绪表达 情绪稳定 情绪波动/混乱/ 消有时闷闷不乐 常担心， 抑郁 害怕死亡 其它: 与以往情况一样 (极)情绪波动/混乱/消极() 有时闷闷不乐()常担心 ()抑郁 ()害怕死亡其它： 普通照顾 行为异常的照顾 按时服药定期约见家人穿着安全衣/手带/ 手板(日间/坐椅时/晚间)密切留意老人情 况并报告 其它： 11 休息及睡眠 睡眠正常睡眠不 良失眠⑴⑴其它： 与以往情况一样()睡眠不 良()失眠其它： 普通照顾睡眠不良特别照顾预防失眠照顾 按时服药 其它： 养老院老人状况定期评估老人姓