江苏省内镜诊疗技术临床应用能力技术审核申请书.docVIP

附件2: 江苏省内镜诊疗技术临床应用能力 技术审核申请书 医疗机构名称 申请技术 医务处联系人姓名 职务 电话 手机 传真 邮箱 核发执业许可证的部门 申请日期 江苏省医院协会制 填报须知 一、 本省辖区内凡符合《江苏省医疗技术临床应用能力技术审核办法》 第二、八、九和二十七条规定，申请医疗技术临床应用能力技术审核的医疗 机构均应填报本申请书。 二、 申请书各项内容，必须实事求是，内容真实，表达要明确、严谨， 字迹要清晰易辨。若有弄虚作假、舞弊将取消审核并备案。 三、 表中填写的技术人员必须是取得执业资格，执业范围（专业）与《规 范》要求一致，并经卫生行政部门注册在本单位的在编或正式聘用人员。 四、 申请书一式四份，用A4纸打印，于左侧装订成册，同时进行网上 申请。 五、 申请书应附以下资料： （一） 医疗机构执业许可证复印件（加盖医疗机构公章）； （二） 具备开展该技术资格的专业人员相关证书（包括执业证书、职称 证书、培训证书或上岗证等）复印件； （三） 该项技术的相关管理制度.质量保障措施和风险防范预案； （四） 省卫生厅要求的其他相关材料。 六、申请书须经省辖市卫生局医政处审核并加盖单位公章（省管医疗 机构除外）。 一、医疗机构基本情况 称 名 别 类 ? ? 它 院 医 性 合 综 □ 级 等 院 医 ? ? 它 等 级 址 地 位 单 码 编 政 由 话 电 系 联 话 电 系 联 人 系 联 目 项 话 电 系 联 箱 由 子 电 真 人 张 应疗H记况 相诊科登情 应室置况 相科设情  二、科室基本情况 专科名称 科室负责人 职务/职称 项H负责人 职务/职称 建科年限 开展内镜 技术年限 年收治病人数 科室医师总人数 正高职称人数 副高职称人数 主治职称人数 住院医师人数 专科床位数 近5年（2009年至 今）完成内镜总例 数 例 其屮三级手术： 例 其中四级手术： 例 已开展四级手术冃录： 技术开展科室的 主要专用设备、 设施及诊疗环境 用 设 备 名称 型号及产地 台数 手术室或操作间面积： 清洁度： 三、技术人员情况 （一）从事内镜诊疗医务人员总体情况（包括助手和护士） 主 要 人 员 情 况 姓名 性别 年龄 学位 职称/职务 专业 从事木 专业时间 从事木专业 内镜时间  （二）申请单位推荐符合《规范》要求、（独立）开展本技术的专业人员表: 姓名 专业 从事 本专业 年限 执业范围 职称 该项技术专项培训 *近5年累计完 成内镜例数/其 中四级内镜例数 否定其具备该技术临床应 用能力的依据 （专家组填写原因并签名） 时间 （起-止） 培训机构 培训内容 科主任确认后签字（手签） 日期 注意事项： 1、 *按照规范要求，普通外科内镜、胸外科内镜及妇科内镜按照近3年总数填写；关节镜、脊柱内镜及小儿外科内镜按照按照累计总数填 写；其余均按照近5年总数填写。 2、 凡是数据造假，一经查实，取消机构本次审核资格。 （三）上表开展人员情况（可复印本表填写,插于本表后面并分别 以序号A、B、C、D……标记） A人员 1.基本情况 姓 名 性 别 出生年 月 学历、学位 职 称 职 务 专 业 专 长 执业医师资格 证书编号 联系电话 电子邮箱 （1） 何时何地开始从事本项ri的专业工作 （2） 开展该项内镜技术情况（含进修、本院开展情况）： （3） 近5年（3年或累计）完成四级内镜技术情况 完成4级内镜技术总例数 □近5年（2009年至今） □近3年（2011年至今） □累计 （此处根据上表选择统计时间） 病案统计 具体P 田级技术目录名称 完成例数 见下表  2?病案统计表 病案号 患者姓名 主要诊断 手术时间 内镜操作 （手术）名称 注：非住院病人可不填写病案号，待现场审核时须提供原始内镜操作登记簿。 3.相关证书复印件：医师执业证书、职称证书、培训证书或上岗 证等。 四、相关辅助科室情况 手术室 丁作用房 血积 平方米 一卫生标准 类 主要相关 设备 参与项目 相关人员 （1 — 3 人） 姓名 出生 年月 学历 学位 职务 职称 专业 从事专 业年限 参与本项日 例数 重症监护科 工作用房 面积 平方米 病床 张 卫牛?标准 类 设备条件 （主要相 关设备） 参与项目 相关人员 （1—3 人） 姓名 S 职务 职称 专业 从事专 业年限 参与木项目 例数 相 关 实 验 室 丁?作用房 面积 平方米 一卫生标准 类 设备条件 （主要相 关设备） 参与项目 相关人员 （1—3 人） 姓名 出生 年月 职务 职称 专业 从事专 业年限 参与本项目 例数  彫像检查科 名称 工作用房 面积 平方米 卫生标准 类 设备条件 （主要相 关设备） 参与项目 相关人员 （1—3 人） 姓名 出生 年月 学历