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附件2 湖北省研究生工作站建设申请表 工作站名称： 工作站地址： 申报单位： 联系人： 联系电话： 电子信箱： 湖北省教育厅 制表 二0 —四年五月 填写说明 一、 填写本表前，应先仔细阅读湖北省研究生教育创新基 地以及研究生工作站有关文件，务必实事求是填写。 二、 本表作为湖北省研究生工作站项目评审与立项课题存 档备查之用，用A4纸打印，一式3份报送省教育厅。 三、 申报单位为高校，联系人为申报单位的负责人。 四、 填写本表栏目时，如需要，可加附页。 五、本表所有信息须全部填写，不存在的内容一律填“无” O 一、设站企事业单位基本情况 技术领域 （行业） A电子信息、B装备制造、C食品、D石化、耳气车、F建材、 冈铁、H有色、T纺织、J生物医药、K能源、L环保、 M传统产业、N高新技术产业、O其它（可多选） 单位类型 A?有企业、E民营企业、C科研机构、Df亍政事业单位、 陵它 职工总数 （人） 是否上市 上市公司名称 上市时间 主导产品 产量 技术水平 国际领先或先进（）国内领先或先进（）省内领先或先进（ ） 其他（） 市场 占有率 近三年 经营情况 年度 销售收入（万元） 利润（万元） 纳税额（万元） 2011 2012 2013  二、设站企事业单位科研与联合培养研究生情况 研发机构名称 级别 认定部门 认定吋间 科研人员伙） （不含兼职） 其屮 博士 硕士 高级职称 中级职称 授权专利总数（件） 其中授权发明专利数件） 近三年科研情况 立项科技计划项目数、经费 成效 2011 年 2012 年 2013 年 近三年与高校合作 科研情况 合作高校名单 合作科研项目及数量 2011 年 2012 年 2013 年 近三年与高校联合 培养研究生情况 合作高校名单 联合培养研究生数 2011 年 2012 年 2013 年  三、设站企事业单位近期科研计划 项目名称 及内容 解决的 主要问题 预期成效  四、设站企事业单位合作科研条件 教学条件 科研条件 研究生 生活保障 条件  五、进站高校学科及研究生团队情况 进站高校 涉及院系 进站学科—学科群}情况 学科代码 （按一级学科） 学科名称 学位授权 （博士砌士） 重点学科级别 （国家级冶级） 以上学科具有的省级以上重点 实验室、工程技术屮心名称 近三年以上学科承担的工程技术研究项目：省级以上 项，市级及其他 项； 取得发明专利 项；获得科研经费：纵向 万元，横向 万元。 拟进站导师{组}情况 姓名 专业技术 职务 博导海导 专业方向 现指导研究生数 博士 硕士 学术型 专业 学位 站生计 进究队划 拟研团 2014年进站人数 2015年进站人数 2016年进站人数 博土 硕 士 博士 硕 士 硕士 学术型 专业 学位 学术型 专业 学位 博士 _ 学术型 专业 学位  六、基础与保障 与企事业 单位合作 科研情况 与企事业 单位联合 培养研究 生情况 与企事业 单位共同 建章立制 情况（三 项机制一 个办法）  七、审核意见 设站企事业单位审核意见 研究生管理部门审核意见 单位法人代表签章 公章 年 月 日 单位负责人签章 公章 年 月 日 申报高校审核意见 单位负责人签章 公章 年 月 日 省教育厅审核意见 单位负责人签章 公章 年 月 日