检诊11病历书写.pptVIP

病程记录常见错误 首次病程记录错误举例 2005年3月5日 患者因间歇性发热4月入院。体查见病人一般情况尚可，无明显贫血，浅表淋巴结不大，睑结膜可见出血点，双肺清，心尖区可闻及双期杂音，腹平软，肝脾未及。入院诊断暂考虑Fou，感染性心内膜炎，准备作血培养，心脏超声及胸片检查，暂行对症治疗，观察体温变化，待检查结果出来再定特殊治疗方案。 记录者：张XX 改 错： 1.首次病程记录内容包括病例特点（应根据入院记录，总结病人的临床特点，包括门诊及外院实验室检查日期和结果）。 2.诊断依据及鉴别诊断，并列出需鉴别的疾病及鉴别要点 3.病例分型及诊疗计划，包括应进一步的检查及治疗 4.“记录者”改为“医师签名” 日常病程记录错误举例 病人今天精神萎糜，昨晚睡眠不佳，不能平卧，平卧感气促，刺激性干咳，上午10时作胸腔穿刺，抽出草黄色液体700ml，送生化及常规检查，结果LDH 185U/L, 蛋白5g/L，糖50mg/L，细胞总数25700个/L，白细胞占240个/L，下午将先锋霉素停用，改为链霉素及利福平。 张XX 改 错： 1.病程记录包括病人症状，思想情绪，睡眠饮食等，及新症状出现 2.胸腔穿刺应单独记录，包括操作过程，病人反应 3.实验结果除列出有重要意义的数据，并应加以分析 4.作了医嘱更改或停用药物，更改处方应说明更改理由 上级医师查房记录错误举例 今天陈XX副主任医师查房，病人自觉病情好转，但仍感左胸隐痛，干咳，陈副主任医师认为目前的诊断治疗合理，故同意目前处理。 张XX 改 错： 上级医师查房记录属病程记录的单独内容，记录应详细，包括补充询问病史，体格检查，对诊断、鉴别、治疗的分析应有具体记录，不能以总结性，提纲式的记录。 抢 救 记 录 上午9时病人突感心前区剧痛，继则出现心跳停止，即给予人工呼吸，胸外心脏按摩，电击除颤，静脉输液管内注入“心三联”等，抢救30分钟，心脏始终未复跳，而停止抢救，9：35Am死亡。 张XX 改错：抢救记录属病情记录的单独内容 1.病情变化情况 2.抢救时间，措施，用药剂量，途径，效果 3.参加抢救人员的姓名，技术职务等作详细记录 * * 2、急诊病历书写基本要求 凡来急诊科（室）就诊者，必须使用急诊专用病历。 急诊病历封面由急诊分诊护士协助就诊者填写。 急诊病历经分诊台护士统一分诊到相关诊室就诊。 分诊与就诊时间记录要求具体到××××年×月×日×时×分。 有条件的单位急诊就诊者的病历封面内容、就诊时的主要临床表现（病史与体征）、分诊科别等内容由分诊台输入计算机或登记入册，长期保存。 急诊病历封面内容应包括患者姓名、性别、年龄或出生年月、籍贯、民族、婚姻、职业、身份证号码、工作单位、详细住址、药物过敏史以及护送者的情况和联系电话等项目。 急诊病历本内容包括病历封面、三测单、病案单、处方单、护理记录单、化验单及透视等检查结果粘贴处等。 急诊病历记录分为初诊和复诊病历记录。 初诊病历记录书写内容应当包括封面、就诊时间、科别、主诉、现病史、既病史、阳性体征，必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 复诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别、主诉、病史，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 急诊病历记录由接诊医师于患者就诊时完成。书写记录要重点突出，并随时作好补充记录。 急诊室抢救危重患者时，应按《病历书写基本规范》规定书写抢救记录。 急诊病历书写格式 急诊科别、就诊时间（年、月、日、时、分） 主诉 现病史 既往史（包括个人史、家庭史，女性还要包括月经、生育史等）：要求简明记录与本次就诊有关的内容。 体格检查：T、P、R、BP，主要记录阳性体征以及有意义的阴性体征。 实验室检查 初步诊断 处理与建议 医师签名： 急诊留观记录 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。书写格式与日常病程记录相同。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。 病历书写的注意事项 法律意识 真实客观 医疗环境/医疗政策/法律规定 患者改变 医患关系的改变 举证 (不能—丢失,无记录,有假,有欠缺,有过失/错误)